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胰岛素的治疗知识（转）

上一篇 / 下一篇 2008-04-21 11:55:36 / 个人分类：网络转载

胰岛素的治疗知识（转）

一、胰岛素的配制及注射

在短效胰岛素与中长效胰岛素混合应用时，应先抽取短效制剂，而后抽取长效或中效制剂，切忌颠倒顺序。中、长效及预混胰岛素均须先摇匀后再进行注射，每次都要变换注射部位，两次注射位置间隔在2厘米以上。

二、胰岛素治疗应当个体化

胰岛素治疗要遵循个体化用药原则，就是要根据每个患者的秉性、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况，制定不同的治疗方案及控制目标。

三、胰岛素的储存

没启封的胰岛素最好在2℃-8℃条件下冷藏保存，正在使用的胰岛素可在室温下保存。胰岛素不能冰冻、曝晒及长时间震荡。每次注射前应该检查胰岛素液的外观。正常的情况下，速效和短效胰岛素外观清亮，一旦混浊或颜色变黄就不得使用了；其他规格的胰岛素呈均匀的雾状，出现团块状沉淀物则不能使用。

四、胰岛素治疗的病人应加强自我监测

病人及家属应当掌握血糖、尿糖的自我监测技术，经常进行自我血糖监测，以便于及时调整胰岛素的剂量。病人高血糖得以纠正时的胰岛素用量并不等于日后所需的维持量，因为糖尿病患者经过一段时间的胰岛素治疗，血糖恢复正常以后，其自身胰岛β细胞的功能会得到一定程度的改善，胰岛素的需要量相应减少，这就需要及时检测血糖，要适时减少胰岛素用量，以避免低血糖的发生。另外，当糖尿病患者并发其他疾病（如感冒发烧、腹泻等）、外出旅行和生活规律发生改变时，更应加强自我血糖监测，适时调整胰岛素用量。

五、重视饮食、运动与胰岛素治疗的相互配合

饮食和运动对血糖变化的影响很大，因此，在胰岛素治疗期间，要求患者尽可能保持固定的餐次、进餐时间、饮食量及运动量。另外，还要学会利用饮食和运动对血糖的影响，来调节稳定血糖，而不一定要变更胰岛素的治疗剂量。例如：早餐前注射R型胰岛素，发现早餐后两小时血糖偏高，而午餐前血糖偏低时，不用改变早餐前胰岛素的注射剂量，把早餐分出1/3放在早餐后一个半小时加餐，这样，既降低了早餐后两小时的血糖，又避免了午餐前低血糖。当然，餐后高血糖还可以通过增加运动量来改变。

六、合理安排胰岛素注射与进餐的时间间隔

注射的时间安排取决于患者所用的胰岛素种类和餐前血糖水平，原则上，速效胰岛素类似物应在餐前即刻注射，短效胰岛素应在餐前半小时注射。当血糖高出目标范围时可延长进餐与注射的间隔时间；餐前血糖低于目标范围时就要缩短进餐与注射间隔时间。例如，餐前低血糖，短效胰岛素就应改在餐前即刻注射。

七、不同剂型胰岛素的作用特点

临床上根据药物起效的快慢、作用时间的长短不同，将胰岛素分为短效、中效、长效制剂。短效胰岛素皮下注射后半小时起效，作用高峰出现在注射后1-3小时，作用持续时间为5-7小时，主要用于控制进餐后的高血糖；中效胰岛素皮下注射后1.5小时起效，作用高峰出现在注射后6-10小时，作用持续时间为18- 24小时，主要用于补充基础胰岛素，控制空腹状态下的基础血糖；长效胰岛素皮下注射后3-4小时起效，作用高峰出现在注射后10-16小时，作用时间为 28-36小时，也是主要用于补充基础胰岛素，临床通常是将长效胰岛素按一定比例与短效胰岛素混合后使用。预混胰岛素是由不同比例的短效胰岛素和中效胰岛素混合而成，皮下注射后1刻钟左右起效，作用高峰出现在30-60分钟，药效持续时间3-4小时，可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射，既能有效控制餐后血糖，又很少发生低血糖。长效胰岛素类似物，其特点是药物吸收稳定，无明显的峰值出现，作用持久，能模拟生理基础胰岛素的分泌，只需每日注射一次，药效可维持24小时。

注意：中效胰岛素、长效胰岛素及短效胰岛素类似物均不能用于静脉注射，不能用于糖尿病急性并发症(酮症酸中毒昏迷)的抢救。

八、2型糖尿病病友对使用胰岛素治疗的误解

在门诊和病房工作中，当医生根据病情需要向病友提出要用胰岛素治疗时，往往遭到病友的拒绝，其理由是：

（1）一旦用上胰岛素就一辈子要用，不能撤除。

（2）用上胰岛素就意味着我的糖尿病已由2型变为1型了。有的病友因此产生悲观情绪，认为自己的糖尿病加重了。这些想法其实是对2型糖尿病适用胰岛素治疗的误解，或者是由于误传误听所致。产生这些误解的原因：一是我们医务工作者对糖尿病知识普及和宣传教育不够；二是受以前糖尿病分类的误导。

1985年，联合国卫生组织建议将糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病，前者即1型，后者即2型。既然2型为非胰岛素依赖型糖尿病，一些人就认为2型糖尿病不需要用胰岛素治疗。因为这种分类命名从治疗角度出发，而不是以病因和发病机制为基础，因此是不合理的，而且易导致误解。从1997年起已取消了这种分类命名，改为1型和2型糖尿病。其实，2型糖尿病发展到胰岛β细胞（即产生和分泌胰岛素的细胞）功能衰竭时也同样需要用胰岛素治疗。与1 型糖尿病不同之处是：1型糖尿病病友从发病开始即需要胰岛素治疗；而2型糖尿病病友在开始时用口服降糖药即可控制血糖，只是在病程的后期才用胰岛素治疗，因此，不能说用上胰岛素的2型糖尿病病友即转为1型糖尿病。

1型和2型糖尿病之间是不是可相互转变呢：回答是否定的，因为两者的发病机制不同。1型糖尿病是由于自身免疫所引起胰岛β细胞坏死而数目减少，故胰岛素是绝对缺乏，所以从发病开始就要用补充外源性胰岛素进行治疗。2型糖尿病发病机制则完全不同，首先是由遗传因素加上环境因素所引起靶组织对胰岛素不敏感时，则1单位胰岛素只能使1.5克或更少的葡萄糖被利用，剩下的0.5克或更多的葡萄糖要被周围组织利用，就要靠胰岛素β细胞分泌更多的胰岛素，此时就出现血中胰岛素水平升高，即高胰岛素血症。长期胰岛β细胞负担加重，最后则导致功能衰竭而出现临床糖尿病。在2型糖尿病早期，还可通过口服降糖药刺激胰岛β细胞分泌更多的胰岛素使血糖保持于正常水平，或者通过别的途径使周围组织利用葡萄糖增加，以减轻对胰岛素β细胞的负担，使胰岛素β细胞功能得以保持，血糖也正常，这个时期称之为2型糖尿病的“代偿期”。长期胰岛β细胞负担过重，最后即导致功能衰竭，进入“失代偿期”，此时，我们不能根据用于不用胰岛素治疗来判定糖尿病是1型或是2型。1型和2型糖尿病是不会相互转变的。

2型糖尿病一旦用上了胰岛素以后就不能撤除吗？回答是：一部分人可以撤除；一部分人不能撤除。这取决于在用胰岛素治疗过程中，β细胞功能恢复的程度。用胰岛素治疗过程中，β细胞就不会因胰岛素作用不敏感而分泌更多的胰岛素，使病友的β细胞因负担减少而得到休息和恢复的机会。如果使用胰岛素治疗的2型糖尿病病友，每天使用的胰岛素的量少于20单位，则有可能撤除，改为口服降糖药的量比用胰岛素治疗前要减少许多，这种例子在临床实践中并非少见。国外有报告，2 型糖尿病病友单独用饮食控制，血糖不能降到满意的水平时，即用胰岛素强化治疗4周，4周后撤除胰岛素，恢复单独饮食治疗，血糖又能得到满意控制。反复多次都是如此。这说明使用胰岛素治疗过程中，如果每日胰岛素用量不能逐渐减少，或者病友有较严重的糖尿病慢性并发症，这些病友就不能撤除胰岛素治疗了，这种情况多见于2型糖尿病患病时间较长、血糖控制又不好的病友。因此，我们不能说2型糖尿病病友一旦用上胰岛素，所有病友都不可能撤除。至于不能撤除胰岛素的那些病友，其原因不在使用了胰岛素，而是本身的病情所致，而且及时地胰岛素治疗，还有可能使一部分的β细胞功能有所恢复。

2型糖尿病治疗目标是使血糖得到满意控制，唯有血糖控制好，才可防止或延缓并发症的发生。一旦并发症已经发生，其所花的费用远比控制好血糖时的费用多，而且许多慢性并发症迄今为止都无特效治疗方法。因此，我们希望2型糖尿病的病友，当医生建议要改用胰岛素治疗时，不要犹豫，毅然接受，你会从中得到好处的。

九、人胰岛素与动物胰岛素有何不同

根据种属来源不同。可分为基因合成的人胰岛素和动物胰岛素。由于动物胰岛素在化学结构上与人胰岛素不完全相同，因此，存在一定的免疫原性，部分病人注射后可能出现皮肤过敏，另外，动物胰岛素的效价比人胰岛素低，当由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量须相应减少15%~20%。

胰岛素治疗剂量的调整

一般说来，初用胰岛素，均应从小剂量开始（初始量最多不超过30单位/天），然后参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨3点的血糖水平，每隔3~5天调整一次，每日调整幅度为2~8单位，直至使血糖达到满意控制。切忌调整多快或幅度过大，以防止出现严重低血糖或使血糖大幅波动。

十、胰岛素与胰岛素类似物有何区别

胰岛素类似物是指化学结构与胰岛素略有不同，但能与胰岛素受体相结合而发挥降糖作用的人工合成蛋白质激素。与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物起效更快（15分钟起效），作用高峰出现在注射后1-3小时，作用维持4小时左右，能较好地模拟进餐后生理性胰岛素分泌，对餐后高血糖控制效果更好且不容易发生低血糖。由于可在餐前即可注射，而不像短效胰岛素那样需要提前半小时注射，因此病人治疗的依从性较好。长效胰岛素类似物主要用于补充基础胰岛素，与目前临床应用的中、长效胰岛素相比，药效更加平稳，无明显的作用高峰，低血糖风险更小，每日一次皮下注射即可提供24小时的基础胰岛素分泌。

十一、如何确定胰岛素治疗的初始剂量

确定胰岛素初始剂量的方法有多种，列举如下：

1、采取联合治疗方案的患者，睡前中效胰岛素的起始剂量按每公斤体重0.1~0.2单位来计算。

2、采用替代治疗方案的患者，其胰岛素起始量的估算有多种方法：

①按体重估算：2型糖尿病病人可以按0.2~0.8单位/公斤体重（平均0.4）计算出全天胰岛素总量，再按早＞晚＞中的分配原则分别于三餐前皮下注射。

②根据血糖值计算胰岛素用量：全天胰岛素总量=0.003×[血糖（毫克/分升）－100]×体重（公斤）

③按尿糖的（+）来决定胰岛素的使用剂量，一般尿糖一个“+”，一次注射3-4单位胰岛素。

④根据口服降糖药的量来估算，一般以磺脲类降糖药（如优降糖）为标准，一片药相当于5个单位胰岛素，假如病人一天服用6片优降糖，则全天胰岛素用量大约在30单位左右。

十二、由口服降糖药转为胰岛素的治疗方案

由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定，同时，还要考虑到病人对治疗的依从性。基本治疗方案有三种：

第一种方案：三餐前注射短效胰岛素的治疗方案。此方案适用于糖尿病早期，此期病人基础胰岛素分泌尚可，主要表现为餐后胰岛素分泌不足（即胰岛储备功能不足），因此空腹血糖大致正常，餐后血糖明显增高。

第二种方案：口服降糖药与胰岛素的联合治疗方案，即白天口服降糖药，睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。

第三种方案：胰岛素替代治疗方案，即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：分别于早、晚餐注射预混胰岛素，也可以在三餐前注射短效胰岛素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿病人。

十三、胰岛素当用则用

由于糖尿病防治知识匮乏，许多病人在胰岛素的使用上存在误区，担心注射胰岛素后就会形成依赖，脱不开离不了，甚至在病情需要时，医生不得不用胰岛素时，他们也坚决不肯，情愿延误病情。临床上经常可以见到一些糖尿病酮症酸中毒病人拒绝使用胰岛素，这是十分危险和错误的！据临床上统计，糖尿病人血糖控制不佳可使冠心病患病率增加2-4倍，心梗增加10倍，脑卒中增加3-4倍，肢体坏疽增加15倍，尿毒症增加17倍，双目失明增加25倍，使许多糖尿病人非死即残，预后不良。

十四、凡具备下列条件之一者，均须使用胰岛素治疗：

1型糖尿病，此类病人体内β细胞基本或完全破坏，不能产生胰岛素供人体之用，必须靠补充外源性胰岛素进行终身替代治疗。

2型糖尿病患者发生以下几种情况时也应接受胰岛素治疗：

（1）合并急性代谢紊乱：如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸性酸中毒等。

（2）急性应激状态：如感染、大、中手术、严重创伤。

（3）合并慢性并发症：如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。

（4）肝、肾功能不全：加用或改用胰岛素治疗可避免口服降糖药对肝、肾的损害。

（5）糖尿病妇女处于妊娠或哺乳期：必须选择胰岛素治疗，因为胰岛素是大分子蛋白质；不能通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿发育无影响，而口服降糖药可通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿代谢发育有不良影响。

（6）口服降糖药治疗：长期血糖控制不理想（空腹血糖＞11.1mmol/L，餐后血糖＞13.9 mmol/L）需加用胰岛素治疗。

胰岛素是迄今为止最强，最有效的降血糖药物。对肝、肾无毒副作用，在控制急性代谢紊乱，防止各种慢性并发症的发生、发展方面具有不可替代的作用。当今国际上对2型糖尿病使用胰岛素持积极态度。在考虑人为高胰岛素血症的利弊时，更注重于血糖控制达标。特别需要向糖尿病病友们说明的是，胰岛素本身不会使病人产生依赖性，也不会成瘾。当用胰岛素时应大胆放心使用。即使有的病人注射胰岛素后撤不下来，也不是使用胰岛素的缘故，而是病情的关系。临床研究证明，很多糖尿病人使用胰岛素后使自身胰岛β细胞得到休养生息，有利于促进自身胰腺的修复和内分泌功能的改善。该用胰岛素的糖尿病病友们，放心使用乃是你们的明智之举。

十五、不要误解胰岛素

临床工作中常见一些糖尿病患者，当医生建议他用胰岛素治疗时，就大惊失色："我是非胰岛素依赖型，一用就变成依赖型了。"这种看法是没有道理的。

Ⅰ型糖尿病是胰岛素分泌的绝对不足，一经确诊，需用胰岛素终身替代治疗，严格控制血糖，能延缓甚至避免并发症的发生。

Ⅱ型糖尿病的发病与胰岛细胞功能减退及胰岛素抵抗有关。由于又叫非胰岛素依赖型糖尿病，就使一些患者形成错误概念，认为不能使用胰岛素。如今世界卫生组织已提出新建议，取消胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型糖尿病这两个医学词语。

哪些Ⅱ型患者需用胰岛素呢?

通过严格的饮食控制、运动疗法和足量口服降糖药，仍不能控制血糖，空腹血糖大于１１．１ｍｍｏＬ／Ｌ，就有用胰岛素的指征。但对肥胖与较瘦的病人须区别对待。瘦的病人对胰岛素较敏感，需要恢复体重，应积极应用胰岛素。而对肥胖病人使用胰岛素趋于保守，强调减肥措施，首选双胍类和拜糖平。当足量口服降糖药疗效仍差时，实施联合疗法，可加用胰岛素。血糖理想控制后，胰岛素可减量，很多患者可去掉胰岛素再次用口服药。

以下情况需短期应用胰岛素，如严重感染、手术、外伤、妊娠、酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒及用肾上腺皮质激素时，必须用胰岛素治疗。

　　应用胰岛素前，应检查胰岛功能，并在医生指导下，选择胰岛素剂型调整用量以合理使用。　

十六、2型糖尿病能否应用胰岛素？

糖尿病一般分为1型和2型两种。通常把l型糖尿病称为胰岛素依赖型糖尿病，这类病人必须应用胰岛素治疗；而2型糠尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病。这类病人在治疗时大多应用口服降糖药物。但在临床工作中，不少2型糖尿病人只有应用胰岛素才能较满意地控制病情。而许多病人及其家属财这类糖尿病应用胰岛素顾虑重重，他们最为担心的是怕用上了胰岛素就会产生依赖性，要一直用下去。其实这种担心是完全不必要的。

2型糖尿病病人应用胰岛素是有益处的，它可使血糖浓度得到有效的控制，消除高血糖所致的“葡萄糖毒性作用”，有利于自身胰岛功能的恢复；并能促进葡萄糖的吸收和利用，改善脂肪代谢异常，防止动脉粥样硬化，从而降低心脑血管病的并发症。

下列情况需用胰岛素治疗：

　　1、病人长期应用口服降糖药物治疗，但对口服治疗的效果越来越差，血糖不能得到有效的控制。

　　2、口服降糖药物有禁忌，如应用口服药物出现过敏反应。

　　3、存在肝功能、肾功能不全，口服降糖药后可进一步损害肝肾功能。

　　4、应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时该用胰岛素来有效控制血糖浓度，以利于机体度过应激状态。

　　5、合并严重并发症，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足、合并结核病等等。

　　综上所述，2型糖尿病病人在病情需要的情况下应该及时改用胰岛素治疗，它对控制糖代谢异常，减轻并发症，使病人安全度过危急状态都是十分有利的。

十七、注射胰岛素会上瘾吗？

在临床治疗中，常遇到一些糖尿病病人或家属在听到医生建议使用胰岛素治疗时，顾虑很大或拒绝，认为“胰岛素是最后一张王牌，用上胰岛素以后就没药可用了”，或认为用胰岛素像吸毒一样会“上瘾”。其实这是一种错误的认识。

胰岛素是糖代谢中的重要激素，没有它，人就不能生存。Ⅰ型糖尿病病人体内激素胰岛素极少或完全缺乏，必须依赖外来的胰岛素而生存，是终身替代治疗不可少的药物。Ⅱ型糖尿病中服降糖药治疗无效的患者，有时也必须用胰岛素治疗，因口服降糖医药费中的磺脲素药物能促进胰岛β细胞释放胰岛素。

　　此外，Ⅱ型糖尿病在某些应急情况下，如严重感染、脑卒中、心肌梗塞及手术等，还有在糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等急性代谢并发症时，也需要用胰岛素治疗。总之，长期或短期用胰岛素替代治疗是病症本身的需要，就象我们每天都要吃饭一样，是人体的需要，而不是胰岛素成瘾。

十八、体内胰岛素的来源

胰岛素是一种蛋白质类激素。体内胰岛素是由胰岛β细胞分泌的。在人体十二指肠旁边，有一条长形的器官，叫做胰腺。在胰腺中散布着许许多多的细胞群，叫做胰岛。胰腺中胰岛总数约有100～200万个。胰岛细胞根据其分泌激素的功能分为以下几种：①B细胞(β细胞)，约占胰岛细胞的60%～80%，分泌胰岛素，胰岛素可以降低血糖。②A细胞(α细胞)，约占胰岛细胞的24%～40%，分泌胰升糖素，胰升糖素作用同胰岛素相反，可增高血糖。③D细胞，约占胰岛细胞总数的6%～15%，分泌生长激素抑制激素。

　　糖尿病患者，由于病毒感染、自身免疫、遗传基因等各种发病因素，其病理生理主要是由于胰岛素活性相对或绝对不足以及胰升糖素活性相对或绝对过多所致，也即B和A细胞双边激素功能障碍所致。胰岛素依赖型糖尿病胰岛素分泌细胞严重损害或完全缺如，内源性胰岛素分泌极低，需用外源性胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病，胰岛素分泌障碍较轻，基础胰岛素浓度正常或增高，而糖刺激后胰岛素分泌则一般均较相应体重为低，即胰岛素相对不足。

　　体内胰岛素的分泌主要受以下因素影响：

　　(1)血糖浓度是影响胰岛素分泌的最重要因素。口服或静脉注射葡萄糖后，胰岛素释放呈两相反应。早期快速相，门静脉血浆中胰岛素在2分钟内即达到最高值，随即迅速下降；延迟缓慢相，10分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升，一直延续1小时以上。早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放，延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素。

　　(2)进食含蛋白质较多的食物后，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。精氨酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。

　　(3)进餐后胃肠道激素增加，可促进胰岛素分泌如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管活性肽都刺激胰岛素分泌。

　　(4)自由神经功能状态可影响胰岛素分泌。迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神经兴奋时则抑制胰岛素分泌。

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