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如何更快更好的调整胰岛素
上一篇 / 下一篇 2008-05-07 11:51:08 / 个人分类：网络转载
对于内分泌医生来说，在科里最多的一件事情就是调整胰岛素的种类、使用方法、剂量等，对于一高血糖患者来说，即使空腹血糖是16mmol/L，如果按教科书上的方法来调整，血糖水平是能够调整下来，但是住院时间太长，现在各医院住院时间有所限制，因为医保、效益、患者本身、周转率等原因，我们必须使血糖尽快降至正常，而且为患者提供一个有效、简便易行的出院后治疗方案。甜蜜家园糖尿病博客6I|#l6Y1D
\KUF*h i
对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的二型糖尿病，很多指南提倡尽早使用胰鸟素，不但可以尽快控制高糖状态，而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。只是现在很多病人存在认识上的误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人员的努力，加大对糖尿病认知的宣传。
5Qr-O_!s:|8x8{:T0下面谈谈自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：甜蜜家园糖尿病博客 z].E7Z Xi ?-w
一、首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。甜蜜家园糖尿病博客`2u5p c F Rw;I
基础胰岛素量的确定：一般0.2----0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素（ＮＰＨ）
~K ?:B3y2m*i0餐时胰岛素量的确定：从０。０５――０。1U／Kg开始。胰岛素种类：普通胰岛素。
7Q Ty4S LY{x Q j L0调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。
w7wnA'BL;W,c0二、如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%--20%，使血糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。
.n oS,N"l0三、在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。甜蜜家园糖尿病博客(~? YKzTH
比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。甜蜜家园糖尿病博客 ~&f i o9lS z Q7l
对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。甜蜜家园糖尿病博客+M0F/x S;t+z4HOl y$v
四、一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为1∶1。
u t5_`4^*W'YO }0五、为了病人出院后使用方便，我们一般在其住院期间就使用诺和灵30R,或50R.,根据餐后和空腹血糖调整好剂量，并预测其工作量计算每日摄入热值和进餐食物分配，让其进行适当调整。这样，时间长了病人自己就可以调整了。甜蜜家园糖尿病博客f w^(\8YJ
现在又有胰岛素类似物等新的剂型，比如诺和锐，可以更接近模拟胰岛功能。使用更方便。
%@Tz"r2K e0六、为了减少胰岛素的用量，可以加用二甲双胍。
w%F2h!NyC o0临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高其依从性。
|a(P*Nj)j i9K6r/S0为了减少注射次数，还不影响疗效，增加治疗顺应性，应运而生了一些简化治疗方案。主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别，混合后注射，可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素。最常见的是RN混合，因为R持续时间为8小时，N起效时间为1.5小时，4-12小时作用高峰，RN混合后4--5小时R下降期和N上升期可以联合形成另一个高峰，并且能够持续一定时间。R控制注射后30分钟的餐后血糖，N控制下餐后的血糖或空腹血糖。这样强化治疗就可以简化为2RN。这样一些不愿意多扎针，或无条件中午注射的人，也能够获得较合理的治疗。
d9mbaw$y*Lb)M0早晨前RN注射：30分吃早饭，5小时吃午饭。如果早餐后血糖控制太低，午餐前易发生低血糖。中午吃饭时间因人而异，又因注射部位，活动，早饭结构有不同。有条件的人可以测早饭后2，3，4，4.5，5，5.5小时血糖，以了解你自己的血糖低谷，此点就是你的中午胰岛素作用高峰，此前30分为你的进餐时间。另外N作为午餐后血糖的控制主体，峰值较小，时间较长，进餐量不易过大。必要时可以分餐或加用拜唐苹（药物分餐），以利于血糖控制。
\q3};H T6[D;g0晚餐前RN注射：30分后吃晚饭，最好将晚餐留1/4，作为睡前夜宵。因为如前所述，注射后4--5小时可以有另一个高峰，易于产生低血糖。甜蜜家园糖尿病博客Ptzx P c
虽然理论上N高峰持续4-12小时，但是其作用较强时间8小时左右。对一些黎明现象较重的人，这种方法的空腹血糖控制效果不好。这时可以将N改为睡前注射。甜蜜家园糖尿病博客 O*B/q NJf-_f qt
原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终甜蜜家园糖尿病博客U'a M QK w z
血糖轻度上升：4-6单位 长效胰岛素甜蜜家园糖尿病博客 \ j$\8{5s)ed3U
中度上升：20-30单位 预混胰岛素
F [ ktqV QP0重度上升：胰岛素强化治疗甜蜜家园糖尿病博客y3s$~3BK
还不能控制：加用单剂的增敏剂，拜唐平
n+oza@Xg0再不好：胰岛素强化治疗加用多种口服药联合应用。甜蜜家园糖尿病博客(}-z w#?y!h0m j+{_
本方案的特点：强化了2型糖尿病胰岛素绝对量或相对量不足的根源，予以积极的补充，体现一种另类的思维。与国内的传统截然不同，也是一家之言。但是临床实行很难。它的本质就是用胰岛素替代促泌剂。减少对剩余胰岛细胞的损害。但是：对于以抵抗为主的肥胖病人，效果较差。甚至会加重高胰岛素血症
$Q+A`/RX3z ~0一、内地很多医院象30R、50R用的很普遍，其实用这两种胰岛素有时不能保证一天所谓的“七点监测、五点监测”的血糖全部正常，甚至不能达到糖尿病控制标准中HbA1c<6.5mmol/L甚或6.0mmol/L。可是这种预混胰岛素对患者确实方便，目前也为广大患者所接受。怎么办？不知道战友对这个问题怎么解决。
&zLsc.L0
_.]"dZb@ _)AC*F s'W0二、有很多基层医院或经济条件有限的地区不能够靠CBG来调整血糖，有时仅根据尿糖试纸来调整，虽然不是很准确，但也不失为一种办法，而且还有很多贫困地区用的猪胰岛素（短效+长效混合），就此讨论下胰岛素用法的调整：
!K B,Y0_(g/h)U.I Y/I@0甜蜜家园糖尿病博客 z l \s#^ s ?"v ^._
⒈ 剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。甜蜜家园糖尿病博客:y8Qv f/[B AZz1H
甜蜜家园糖尿病博客.H%f+bU'k!@e
⑴ 四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。
b8eS"U:t0
~(o/jl9hP~ c9N0⑵ 每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。甜蜜家园糖尿病博客 Z1KS;C!H2B a j
%C:f!KeFM8_Qd0⑶ 每次调整后，一般应观察 3～5 日。
.m!Ae'o$sU0甜蜜家园糖尿病博客Ou:u2]&`&o7[
⑷ 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。甜蜜家园糖尿病博客9Dc6vE[
%b6q8Rz O j1[+j0⒉ 注射次数的调整：以利于控制血糖为主。
|5Zj IW Dx p.D:um]0
{ K yhs4\0⑴ 开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。
#o%O$p`({#f.M k'\0
j cC*Sms7Q0⑵ 改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。
B s+cH2e l.{$` l0甜蜜家园糖尿病博客 n$C M7OkF9q%uX i+{
⑶ 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。
5} F4h7n1X e L)T0甜蜜家园糖尿病博客)@N!G K F^K
如早12U、午8U可改为：短效 + 中效为10U+10U，早餐前用。甜蜜家园糖尿病博客]^c.ge"?U
甜蜜家园糖尿病博客QL7]8~4w
或短效 + 长效为16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。
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使用混合胰岛素时应先抽取短效。
9yo5F^6U`0
w PE4T eP5~[|D0⒊ 品种的调整：关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。甜蜜家园糖尿病博客Q+Cg$PC0c(N[
甜蜜家园糖尿病博客-er9b-m(i-aA
⒋ 调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。甜蜜家园糖尿病博客:z'V:LS}1TN-[
甜蜜家园糖尿病博客+N| ePS h-e}
⒌注射时间的调整：短效者一般在餐前15～30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30～60 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。甜蜜家园糖尿病博客 P)OAu4_g7v PF
Gl4t%s`C)E0⒍ 注射器具的调整：器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵，目前前三种用得较多。甜蜜家园糖尿病博客8t qk3E H/l-j(G
!Ffh/X'qO3x!hV:G&A0三、糖尿病住院期间，要使患者学到“五会” （学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量），当出院以后，遇到特殊情况时自己会处理，这也是住院期间的目标之一。
alw-O1B!OI }'wQ+_|0
f.Ys"G W0四、伴胰岛素抵抗的患者如何调整胰岛素？什么时候该加口服药？首先要判断胰岛素抵抗：
)Z AND.m0甜蜜家园糖尿病博客!p Y JhC P/v
胰岛素抵抗综合征评价方法甜蜜家园糖尿病博客p3n%A/e%ob9Q7O!H
甜蜜家园糖尿病博客M d A.q7vuAf+t
方法一：世界卫生组织评价方法
sMjD!F;| W ^0 世界卫生组织（WHO）于1998年给出了评价标准。有一种下列异常：1.糖耐量低减；2.2型糖尿病；3.胰岛素抵抗。同时合并有下列两种或两种以上情况即可判定为胰岛素抵抗综合征：1.高血压（血压≥140/90mmHg）;2.高血脂（甘油三酯升高≥1.7mmol/l或高密度酯蛋白HDL降低：男＜0.9mmol/l，女＜1.0mmol/l；3.中心性肥胖（腰臀比男＞0.9,女＞0.85或体重指数＞30kg/㎡）;4.尿中有微量白蛋白（尿白蛋白排泄率UAE≥20μg/min或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g）。
M5C:k ` p5W'~$JN0
Lra ec0eb0 方法二：美国国家胆固醇教育计划评价方法甜蜜家园糖尿病博客9L c g)X:]9s!L g
2001年，在美国国家胆固醇教育计划（NCEP-ATPIII，2001）的治疗指南中给出了新的胰岛素抵抗综合征的诊断标准，新标准相对WHO的标准而言更加严格简便。
jU I*VF+^_1g o%W.Pj0 只要下列五项指标中有三项达到该标准即可诊断为胰岛素抵抗综合征。甜蜜家园糖尿病博客$eS0c5RJE5v
1.空腹血糖≥ 110mg/dl; 2.血压≥130/85mmHg; 3.甘油三酯≥150mg/L; 4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男＜40mg/dl，女＜50mg/dl;5.男性腹围＞102cm，女性腹围＞88cm。甜蜜家园糖尿病博客 G'Wn4OW,j
8E W C.a!O0 方法三：临床医生评价方法
4p ahG(m|,` J O8T0 对病人下列6项临床症状进行打分：甜蜜家园糖尿病博客F wpf r*b
1.（2分）高血压、2型糖尿病、心肌梗死家族史；甜蜜家园糖尿病博客1i@,tW5bp*kK
2.（1分）男性脂肪分布（WHR＞ 0.85）；
2hbKL |%Z }0 3.（1分）高血压（＞140/90mmHg）;甜蜜家园糖尿病博客&I&T'K {!VQ
4.（1分）高甘油三酯（＞1.9mmol/L）；甜蜜家园糖尿病博客4usC X4U d5S:q
5.（1分）高尿酸血症（＞386.8μmol/L）；甜蜜家园糖尿病博客fD$r^0W \ c
6.（1分）脂肪肝（γ-谷氨酰转酞酶＞25IU/L、B超密度增加）。
L,D Qe#uJ!{0 如果上述6项分数累加总和小于3时基本不怀疑有胰岛素抵抗发生，而大于等于3时就应该怀疑患有胰岛素抵抗综合征。如果您是2型糖尿病人或是糖耐量减低病人，即可判断为胰岛素抵抗。对于口服葡萄糖耐量实验正常的人，还需要检测胰岛素，若FINS≥15mU/L则划入胰岛素抵抗，小于该值则不列入而继续观察。甜蜜家园糖尿病博客U0Ur},k;^ }&wp
u3n4}B"rV5C] q0 方法四：症状评价法甜蜜家园糖尿病博客X4UM4g3E/_s M6L
如果有下面“八个高”中的两项以上也可以确定为胰岛素抵抗综合征。这“八个高”是：
j'I1M4Mj0y? F0 1.高体重（超重或肥胖）；2.高血压；3.高血糖；4.高血脂（血脂异常）；5.高血黏稠度；6.高尿酸；7.高脂肪肝发生率；8.高胰岛素血症。
b$S*{4CbWz6l0
8^;yA}e|2s0 另外，参考Alberti等及国内专家们的意见，从临床及社区防治的实际出发，只要存在肥胖（体重指数≥27）、2型糖尿病、高血糖状态、血脂紊乱、高血压、高胰岛素血症以及动脉粥样硬化、心脑血管病等情况者，即可按胰岛素抵抗进行处理。甜蜜家园糖尿病博客;E[(y g5B/T q6Q ~
转自丁香园
对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的二型糖尿病，很多指南提倡尽早使用胰鸟素，不但可以尽快控制高糖状态，而且还可以使胰岛B细胞功能得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。只是现在很多病人存在认识上的误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人员的努力，加大对糖尿病认知的宣传。
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一、首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。甜蜜家园糖尿病博客`2u5p c F Rw;I
基础胰岛素量的确定：一般0.2----0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素（ＮＰＨ）
~K ?:B3y2m*i0餐时胰岛素量的确定：从０。０５――０。1U／Kg开始。胰岛素种类：普通胰岛素。
7Q Ty4S LY{x Q j L0调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。
w7wnA'BL;W,c0二、如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%--20%，使血糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。
.n oS,N"l0三、在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。甜蜜家园糖尿病博客(~? YKzTH
比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。甜蜜家园糖尿病博客 ~&f i o9lS z Q7l
对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快改变。甜蜜家园糖尿病博客+M0F/x S;t+z4HOl y$v
四、一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为1∶1。
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现在又有胰岛素类似物等新的剂型，比如诺和锐，可以更接近模拟胰岛功能。使用更方便。
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\q3};H T6[D;g0晚餐前RN注射：30分后吃晚饭，最好将晚餐留1/4，作为睡前夜宵。因为如前所述，注射后4--5小时可以有另一个高峰，易于产生低血糖。甜蜜家园糖尿病博客Ptzx P c
虽然理论上N高峰持续4-12小时，但是其作用较强时间8小时左右。对一些黎明现象较重的人，这种方法的空腹血糖控制效果不好。这时可以将N改为睡前注射。甜蜜家园糖尿病博客 O*B/q NJf-_f qt
原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终甜蜜家园糖尿病博客U'a M QK w z
血糖轻度上升：4-6单位 长效胰岛素甜蜜家园糖尿病博客 \ j$\8{5s)ed3U
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⑷ 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。甜蜜家园糖尿病博客9Dc6vE[
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⑶ 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。
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如早12U、午8U可改为：短效 + 中效为10U+10U，早餐前用。甜蜜家园糖尿病博客]^c.ge"?U
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或短效 + 长效为16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。
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使用混合胰岛素时应先抽取短效。
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⒋ 调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。甜蜜家园糖尿病博客:z'V:LS}1TN-[
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⒌注射时间的调整：短效者一般在餐前15～30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30～60 分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。甜蜜家园糖尿病博客 P)OAu4_g7v PF
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胰岛素抵抗综合征评价方法甜蜜家园糖尿病博客p3n%A/e%ob9Q7O!H
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方法一：世界卫生组织评价方法
sMjD!F;| W ^0 世界卫生组织（WHO）于1998年给出了评价标准。有一种下列异常：1.糖耐量低减；2.2型糖尿病；3.胰岛素抵抗。同时合并有下列两种或两种以上情况即可判定为胰岛素抵抗综合征：1.高血压（血压≥140/90mmHg）;2.高血脂（甘油三酯升高≥1.7mmol/l或高密度酯蛋白HDL降低：男＜0.9mmol/l，女＜1.0mmol/l；3.中心性肥胖（腰臀比男＞0.9,女＞0.85或体重指数＞30kg/㎡）;4.尿中有微量白蛋白（尿白蛋白排泄率UAE≥20μg/min或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g）。
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Lra ec0eb0 方法二：美国国家胆固醇教育计划评价方法甜蜜家园糖尿病博客9L c g)X:]9s!L g
2001年，在美国国家胆固醇教育计划（NCEP-ATPIII，2001）的治疗指南中给出了新的胰岛素抵抗综合征的诊断标准，新标准相对WHO的标准而言更加严格简便。
jU I*VF+^_1g o%W.Pj0 只要下列五项指标中有三项达到该标准即可诊断为胰岛素抵抗综合征。甜蜜家园糖尿病博客$eS0c5RJE5v
1.空腹血糖≥ 110mg/dl; 2.血压≥130/85mmHg; 3.甘油三酯≥150mg/L; 4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男＜40mg/dl，女＜50mg/dl;5.男性腹围＞102cm，女性腹围＞88cm。甜蜜家园糖尿病博客 G'Wn4OW,j
8E W C.a!O0 方法三：临床医生评价方法
4p ahG(m|,` J O8T0 对病人下列6项临床症状进行打分：甜蜜家园糖尿病博客F wpf r*b
1.（2分）高血压、2型糖尿病、心肌梗死家族史；甜蜜家园糖尿病博客1i@,tW5bp*kK
2.（1分）男性脂肪分布（WHR＞ 0.85）；
2hbKL |%Z }0 3.（1分）高血压（＞140/90mmHg）;甜蜜家园糖尿病博客&I&T'K {!VQ
4.（1分）高甘油三酯（＞1.9mmol/L）；甜蜜家园糖尿病博客4usC X4U d5S:q
5.（1分）高尿酸血症（＞386.8μmol/L）；甜蜜家园糖尿病博客fD$r^0W \ c
6.（1分）脂肪肝（γ-谷氨酰转酞酶＞25IU/L、B超密度增加）。
L,D Qe#uJ!{0 如果上述6项分数累加总和小于3时基本不怀疑有胰岛素抵抗发生，而大于等于3时就应该怀疑患有胰岛素抵抗综合征。如果您是2型糖尿病人或是糖耐量减低病人，即可判断为胰岛素抵抗。对于口服葡萄糖耐量实验正常的人，还需要检测胰岛素，若FINS≥15mU/L则划入胰岛素抵抗，小于该值则不列入而继续观察。甜蜜家园糖尿病博客U0Ur},k;^ }&wp
u3n4}B"rV5C] q0 方法四：症状评价法甜蜜家园糖尿病博客X4UM4g3E/_s M6L
如果有下面“八个高”中的两项以上也可以确定为胰岛素抵抗综合征。这“八个高”是：
j'I1M4Mj0y? F0 1.高体重（超重或肥胖）；2.高血压；3.高血糖；4.高血脂（血脂异常）；5.高血黏稠度；6.高尿酸；7.高脂肪肝发生率；8.高胰岛素血症。
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8^;yA}e|2s0 另外，参考Alberti等及国内专家们的意见，从临床及社区防治的实际出发，只要存在肥胖（体重指数≥27）、2型糖尿病、高血糖状态、血脂紊乱、高血压、高胰岛素血症以及动脉粥样硬化、心脑血管病等情况者，即可按胰岛素抵抗进行处理。甜蜜家园糖尿病博客;E[(y g5B/T q6Q ~
转自丁香园
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