肾脏疾病与营养
上一篇 / 下一篇 2008-06-24 17:17:07 / 个人分类：并发症治疗
肾脏是人体的主要排泄器官之一。体内的各种代谢产物、剩余的水和电解质，以及某些有害物质大部分都由肾脏排出。它对调节和维持人体内环境稳定，如水、电解质、酸碱平衡等起了非常重要的作用。肾脏疾病是危害人类健康、造成死亡的主要原因之一，其发病率占人口的1％以上，且患者大都是儿童、青少年。
肾脏疾病与营养
肾脏疾病与营养因素关系密切，近二十年来在饮食治疗方面取得了很大进展，在配合治疗上起到了一定的作用，使许多病人的病情得到缓解，延长了生命。
（一）肾脏病的病因
1.变态反应性疾病引起
如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮或其他结缔组织疾病，可以引起急慢性肾小球肾炎。
2.感染引起
包括细菌（如溶血性链球菌）、病毒、寄生虫等感染而引起肾脏病变。
3.肾本身血管病变
如肾动脉硬化、肾动脉栓塞、肾血管性高血压等所致的肾病。
4.代谢异常或先天疾患引起的代谢异常
如肾结石、糖尿病性肾小球硬化、肾淀粉样变、尿酸性痛风症等。先天畸形如多囊肾、海绵肾、马蹄肾等引起代谢紊乱而发生肾病变。
5.药物毒素引起
很多药物，如异烟肼、巴比妥类、磺胺类及某些抗生素类药物使用不当或过量。食入毒素如有毒蘑菇、生鱼胆等，或工业铅、汞等重金属中毒，毒蛇咬伤等均可引起肾衰竭。
（二）肾脏病的营养治疗
1.控制膳食总热能和总蛋白质的摄入量。
根据病情和病人营养状况，设计膳食时首先应制定总热能和总蛋白质的摄入量。
热能与蛋白质在体内代谢过程中关系密切。组织蛋白质的合成只有在足够热能供给时才能顺利进行，若热能供给不足，摄入的蛋白质可能通过糖异生途径而提供热能。同时身体组织中的氨基酸也被消耗，造成非蛋白氮含量增加，加重氮质血症，也就加重了肾脏的负担。
蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮废料均从尿液中排出。肾脏病变，排泄功能障碍，使含氮废物潴留体内造成中毒。或因代谢不完全产生蛋白尿。蛋白尿的丢失多以清蛋白为主，可使胶体渗透压下降造成浮肿，身体抵抗力降低。
肾脏病人体内氨基酸比例失调。必需氨基酸(EAA)水平下降，非必需氨基酸（NEAA）水平升高。因此蛋白质的种类选择也很重要，在限制蛋白质摄入量时应设法提高EAA量，降低NEAA量，即在膳食中设法多采用优质蛋白质食品以增加EAA量。当病情逐渐恢复后再逐渐增加蛋白质摄入量，达到维持氮平衡的目的。
2.调节膳食中电解质含量
主要包括钾、钠、钙、镁、磷等。当病人出现浮肿、高血压或心力衰竭时，膳食中应限制钠盐，防止水分潴留，血容量增加使心脏负担加重。但当肾小管钠回吸收功能减退或合并严重腹泻、呕吐时，为了防止出现低钠血应及时补充钠盐。
膳食中钾含量要根据病人血钾检查结果进行调整。若患者保钾能力差或排尿钾含量增多时，为防止出现低钾血症可选食含钾丰富的食物。
若患者出现少尿或无尿，体内细胞分解加剧时，为了防止出现高钾血症应限制钾盐摄入。高钾血症往往是肾衰竭患者致死的原因，故限钾比限钠更为重要。
磷：在低蛋白膳食中已无形得到限制。若病人血磷仍升高时，临床常给予氢氧化铝乳胶口服，使它与磷结合从肠道排出,降低血磷。
镁：肾脏病人有时会出现高镁血症。可导致肌无力或轻度昏迷。一般多在临床设法处理。
铁：晚期病人可有出血倾向和贫血。膳食中除补充含铁丰富的食物以外，临床常采用输血补救。
3.水分的控制
当肾浓缩能力减退时尿量可成倍增加，此时应增加液体摄入量以防止脱水。反之，如浮肿、少尿或无尿时应限制液体摄入量。
控制液体入量的计算公式：
总入量＝不显性失水－内生水＋显性失水＋前一日尿量
不显性失水＝经肺和皮肤丢失的水分，约(700～1000)ml/d
内生水＝体内代谢过程中产生的水分，约(300～400)ml/d
显性失水＝呕吐、腹泻或引流的失水量
若病人出现发烧，体温每升高1℃时不显性失水应增加10％～15％。
4.掌握膳食的成酸性及成碱性
膳食的成酸性及成碱性与泌尿系统结石有关。食物成酸性还是成碱性与食品本身的口味无关。它是指食物经过消化、吸收、代谢后，最终在体内生成的物质是酸性还是碱性。因此有的学者把成酸性和成碱性食品又称为“内酸食品”和“内碱食品”，以区别于食品本身的口味。
由此可见，与我们一般想象的相反，大多数水果类食品虽然在口味上呈酸味，但属于成碱性食品，酸性口味是由于它们含有有机酸如苹果酸、柠檬酸和酒石酸及它们的钾盐等形成的，这些有机酸根在体内能完全代谢，最后机体中只留下钾，所以是成碱食品。实际上，大多数酸性口味的水果都属于成碱性食品。
成碱性食品：某些食品含有丰富的钠、钾、钙、镁等矿物质，在体内代谢后就生成碱性物质，所以称为成碱性食品，如大多数蔬菜、水果、豆类、海带以及奶类等。
成酸性食品：有些食物在体内代谢后生成酸性，如精制谷类食品和富含蛋白质的肉类、鱼类、蛋类、内脏等等。
肉中虽然含有丰富的硫、磷、氯等元素，但由于硫在食品中一般以中性形式含硫氨基酸（包括蛋氨酸、胱氨酸、半胱氨酸）的形式存在，而且硫在人体内经氧化后产生硫酸，所以是成酸性食品。
为了形成良好的膳食结构，成碱食物与成酸食物的比例宜保持２∶１的格局。
尿液的酸碱度有助于某些结石的治疗。多食成酸性食物尿液可呈酸性反应，多食成碱性食物尿液可呈碱性反应。根据结石性质选择食品有助于结石治疗。
急性肾炎
急性肾炎又称急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)，一般认为是机体对某些致病因素（最常见为溶血性链球菌感染）产生免疫反应后，抗原抗体复合物沉积在肾小球所引起的一系列反应，它同时造成肾小球的炎症和创伤。
此病可发生于任何年龄，但以儿童为多见，起病较急，临床表现为少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。此病的保健宜卧床休息，合理饮食。
急性肾炎一般预后较好，4～6周内逐渐恢复，仅约2％可能转为慢性，但如果在饮食方面不加以调控，很可能使病程延长，甚至病情恶化。
（一）营养因素
1.水钠潴留
由于肾小球内皮细胞肿胀增殖，毛细血管管腔狭小，肾血管阻力增加，引起毛细血管静脉压增高。肾小球滤过率下降，水钠潴留，血容量增加，这是造成循环充血（肺水肿）和高血压的原因之一。
2.氮质潴留
由于肾小球的滤过率下降，导致本来应该经肾脏过滤排泄的含氮的代谢物，如尿素、肌酐等，在体内潴留，并使血浆中的浓度上升。
3.电解质紊乱
急性肾炎可导致持续少尿，甚至无尿，可出现高钾血症。
（二）急性肾炎的营养治疗
营养治疗的目的：减轻肾脏负担，减少因内源性蛋白质分解而引起的血清氮水平升高，减轻水肿，使升高了的血压下降；节约膳食蛋白质，以利于组织的修复。
饮食治疗原则：根据病人蛋白尿的程度和肾功能状况而定，同时兼顾病人的浮肿、高血压等情况，要根据临床病程分期，调整液体入量、蛋白质及其它营养素的摄入量。
1.控制液体的摄入量
按照尿量多少决定每日入液量。一般以补充前一日的尿量外，再摄入500ml。若病人少尿，每日入液应限制在500～700ml。
2.控制蛋白质的摄入量
蛋白质每日每千克体重不超过0.5g，并多选用牛奶、鸡蛋等优质蛋白。当患者尿量增多至每日1000ml以上时，可逐渐增加饮食中蛋白质的量，但最好不超过每日每千克体重0.8g蛋白质。
3.低盐饮食
每日食盐量控制在2g内（酱油10～15ml）。凡含盐丰富的食品如咸菜、泡菜、酱菜、乳腐、咸蛋、皮蛋、咸肉等，以及其他罐头食品均应忌食。如果病情严重，则要采取无钠盐或少钠盐饮食。
无盐饮食：除全日不加食盐及酱油外，并应避免食用含钠高的食品，如加碱或苏打粉的馒头、糕点、挂面、饼干等。蔬菜中凡每百克含钠量在200mg以上者均应忌食，全日含钠量以不超过500mg为宜，食物的含钠量可以参照食物成份表。
4.热量的供应主要靠糖类和脂肪
限制蛋白质摄入的同时可增加容易消化的蜂蜜、白糖、果汁等食物。病人卧床休息，热量不宜过高，每日供给1500～2000kcal或25～30kcal/kg即可。如若无尿或少尿，应限制钾的摄入，避免食用含钾量高的食品，如蔬菜、水果等。
5.忌辛辣、刺激性食物
如辣椒、姜、蒜，以及烟、酒、茶、咖啡等。
6.补充维生素A、维生素C和维生素B族
多食用新鲜蔬菜、水果，少吃菠菜、竹笋、苋菜，它们草酸盐含量较多，排泄通过肾脏，加重肾脏负担。少吃动物肝、肾等内脏，以及豆类和豆制品，因其代谢产物嘌呤碱通过肾脏排泄，加重肾脏负担。
患者可多吃些糖粥、藕粉、水果、海参、黑木耳、胡桃、莲子等。在恢复期，吃些山药、红枣、桂圆、甲鱼、鸭等温补的食物，以利康复。
慢性肾炎
慢性肾炎又称慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)。它是一种常见的泌尿系统疾病，病程在一年以上，有的甚至可达数十年。临床表现为蛋白尿、镜下血尿、高血压、水肿和肾功能损害。
大部分病人起病隐伏，病情发展缓慢。有些病人可因蛋白尿逐渐加重而发生肾病综合征；或者血压逐渐升高，促使肾功能恶化；少数病人病情发展较快，经数月后即进入尿毒症期。
病情轻者也可自行痊愈；某些慢性肾炎患者病情可持续20～30年，呈相对稳定或缓慢发展状态。
该病在临床上可分为三种类型：普通型慢性肾炎、肾病型慢性肾炎和高血压型慢性肾炎。本病有不同程度的肾功能损害，贫血也是最常见的症状，好发于成人，小儿较少见。
（一）营养因素改变
1.蛋白质代谢紊乱
持久大量蛋白尿，使血浆蛋白质浓度降低。病人常伴有营养不良，一般呈负氮平衡。
2.水代谢及电解质紊乱
肾小球滤过率下降，同时伴肾小管功能障碍，丧失浓缩及稀释功能，出现夜尿、等张尿、浮肿，也可出现低钠血症、低钾血症或高钾血症。
3.铁利用障碍及贫血
肾功能损害，氮质潴留，可使铁利用障碍；促红细胞生成素分泌减少，引起贫血。
饮食治疗目的是控制高血压，纠正代谢异常，减轻水肿和防止蛋白质进一步分解，以减少尿素及其他蛋白质代谢废物的产生。为此，应根据病情的发展调整病人膳食。
（二）营养治疗原则
1.根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量
若肾功能损害情况尚不严重时，饮食内容可暂不作严格限制，蛋白质摄入量一般以不超过每天每千克体重1g为宜，饮食中应选用富含各种维生素的食品。
如病人血中尿素氮升高或血肌酐＞221μmol/L时，应限制蛋白质摄入量至每日40g以下，这有利于残余肾功能的保留。蛋白质宜多选用牛奶、鸡蛋等优质蛋白质。肾病型患者有大量蛋白尿，应补充大量优质蛋白，如牛奶、鸡蛋等。
2.供给热量以维持正常体重为原则。
以碳水化合物、脂肪为能量供给的主要来源。成年病人每日能量供给量约8.40～9.24MJ（2000～2200kcal），即每千克体重约0.126～0.146MJ（30～35kcal）。
3.患者常有水肿，应采用低钠盐饮食
高血压患者更应严格限制盐的摄入量，减轻水钠潴留。但慢性肾炎多尿期可能会发生钠排出增多，造成体内钠含量不足；同时也应注意检查体内钾的水平。
（三）中医中药治疗
患者久病损伤正气，体质虚弱，宜进食滋补营养品，补脾益肾、扶正固本，如人参、麦乳精、木耳、蜂蜜等。患者中贫血也是常见症状，应多补充含铁、含维生素B族、维生素C丰富的食品，如木耳、红枣、桂圆、赤豆、西红柿、萝卜等。
同时宜进食清淡食物，避免辛辣、刺激性食物或海产品，如辣椒、姜、蒜、海鱼、海虾等。病情恶化或急性发作时，应立即按急性肾炎饮食治疗原则处理。
肾病综合征
肾病综合征(nephrotic syndrome)是因肾小球通透性增加，大量血浆蛋白质由尿中流失而引起的临床综合征，分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类。并无血尿、高血压及肾功能损害。
三多一少：多见于幼儿及少年儿童，可能是急性肾小球肾炎、红斑狼疮、变态反应、糖尿病、遗传性肾炎或汞中毒的后果。主要症状为出现大量蛋白尿、严重水肿、血浆清蛋白降低，并常伴有高脂血症。病人还有体重增加、胸痛、疲乏无力等临床表现。
（一）营养因素改变
1.负氮平衡
持久大量蛋白尿造成蛋白质丢失从数克至十多克或更多；全身浮肿包括胃肠道水肿，使食欲及吸收受影响。
2.蛋白质、脂类代谢紊乱
由于清蛋白分子量较小，故在微小病变型，漏出的蛋白质90％是清蛋白。肝脏是唯一合成清蛋白的场所，当血中清蛋白降低时，促使肝脏清蛋白合成增加，从12g/d增加至18g/d；
与此同时，肝脏脂蛋白合成也增加，加上脂蛋白酶从尿中丢失，使血中脂蛋白升高，胆固醇增加。若这种情况长期得不到纠正，可促使动脉硬化，增加患冠心病的危险性。
3.水钠潴留
由于清蛋白降低，胶体渗透压下降及血容量减少，引起继发性醛固酮增多症及抗利尿激素增加，加重水钠潴留。
4.电解质及微量元素缺乏
由于疾病反复发作、长期忌盐及经常因浮肿接受利尿剂，常出现低电解质血症，如低钾、低钠、低钙及低锌血症，这可进一步影响食欲及生长发育。
5.患者进行饮食治疗的目的：
补偿失去的蛋白质，尤其是清蛋白；减轻水肿；限制钠摄入量；防止高胆固醇血症及甘油三酯的升高。对使用某些利尿剂的病人，应注意观察是否缺钾，以便酌情补充。
（二）营养治疗原则
1.蛋白质供给适量
过去主张高蛋白膳食，每天2.5g/kg体重，但近年来研究表明，虽高蛋白饮食(1.6g/kg)使蛋白质合成有所增加，但尿液中丢失也相应增加，且能加重肾小球系膜细胞负担，有促进肾小球硬化之潜在威胁。 因而一般推荐每天补充蛋白质0.8g/kg～1g/kg为宜，一般不超过1.5～1.8g/kg，尽量选用优质蛋白，如乳类、肉类、鱼类和豆制品等。伴有肾功能不全者根据病情给予低蛋白饮食。
2.限制钠盐的摄入
根据水肿的严重程度决定烹调时不加盐（氯化钠）或每日加盐2～3g（相当于酱油10～15ml）；凡含钠盐丰富的食物，如咸菜、泡菜、咸蛋、皮蛋、腌肉、海味等均应忌食。
烹调时不宜用味精（谷氨酸钠），可用醋、芝麻酱、番茄汁等调味品来增进食欲，也可多食含钠低的牛奶和奶制品。
3.不必限制液体摄入
汤、饮料中可加入西瓜皮、冬瓜子和冬瓜皮、橘皮等同煮，以利尿消肿。
4.多食含铁、钙、维生素A、维生素B2和维生素C的食物，如动物肝、胡萝卜、绿色蔬菜等。由于大量尿蛋白被排出后易使体内缺钙而导致骨质疏松，饮食中还应补充钙质。
5.增加营养措施
选用开胃的食物促使病人增加食欲，必要时可采用管饲方法，以保证病人每日能量摄入量达到2000～2200kcal或30～35kcal/kg体重。也可根据营养不良情况，酌情给予水解蛋白、复方氨基酸等，同时佐以富含维生素的食物，以增强对疾病的抵抗力。
6.限制脂肪摄入量
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