| 一、懂：知识---流行情况及诊疗知识 （一）流行情况：根据2005年上海市第六医院调查报告：上海糖尿病的患病率为10%，糖尿病前期（糖耐量异常）者也占10%。 （二）糖尿病的定义：糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。 （三）糖尿病分类 1.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）： （1）自身免疫性：急性型、迟发型 （2）特发型 2.2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗） 3. 他特殊类型 （1）胰岛β细胞功能基因异常 （2）胰岛素作用基因异常 （3）胰腺外分泌疾病 （4）内分泌疾病 （5）药物或化学制剂 （6）感染 （7）非常见型免疫介导性糖尿病 （8）其他伴有糖尿病的遗传综合征 4.妊娠糖尿病（GDM） （四）糖尿病诊断标准 1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl）或 | 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或 | 3、OGTT试验中，2hPG水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl） |
| *采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准 表2 糖尿病及IGT和IFG的血糖诊断标准 |
| 血糖浓度mmol/L（mg/dl） | | 全血 | 血浆（静脉） | | 静脉 | 毛细血管 | 糖尿病: 空腹 或服糖后2小时 或两者 | ≥6.1（110） ≥10.0（180） | ≥6.1（110） ≥11.1（200） | ≥7.0（126） ≥11.1（200） | IGT（糖耐量损害）: 空腹 及服糖后2小时 | ＜6.1（110） ≥6.7（120） ～＜10.1（180） | ＜6.1（110） ≥7.8（140） ～＜11.1（200） | ≥7.8（140） ～＜11.1（200） | | IFG（空腹血糖损害）: 空腹 及 服糖后2小时 | ≥5.6（100） ～＜6.1（＜110） ＜6.7（120） | ≥5.6（100） ～＜6.1（110） ＜7.8（140） | ≥6.1（110） ～＜7.0（126） ＜7.8（140） |
（五）治疗 1.原则 （1）终身性 （2）个体化 （3）综合性（包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗）。 2.双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（血糖控制不佳组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。 二、测血糖 （一）血糖检测方法 一、血糖的定义：血糖是指血液中的葡萄糖的浓度。 二、血糖的测定：血糖可采用静脉血和毛细血管血进行测定。静脉血血浆葡萄糖浓度主要用于糖尿病的诊断。测量毛细血管全血的袖珍快速血糖仪具有体积小、操作便捷、用血量少等优点，可用于急诊病人的血糖监测和糖尿病患者的血糖自我监测，不宜用于诊断。 三、测定血糖时对患者和环境的要求： 寒冷、水肿、血管痉挛、颅内压升高、脱水或取血困难等均会影响血糖的测定结果，因此患者应在16～26℃时采血，空腹采血前应禁食10～14小时，避免吸烟、饮用茶、咖啡、酒精饮料及其他兴奋性饮料，避免精神刺激和情绪激动，如有可能，应停用口服避孕药、烟酸及某些利尿剂。 四、血糖测量的步骤： （一） 静脉血：患者取坐位，胳膊放在桌面上。支撑应舒适，掌面向上，抽血者确定静脉部位后在肘上绑上止血带。局部消毒后进针，抽血约5ml，松开止血带，拔出针头，局部棉球按压止血，血标本（含氟化钠和草酸钾试管内）尽量保存在4℃～6℃环境中，并尽快送检。 （二） 快速血糖仪：不同类型的血糖仪使用步骤不同，应参照各自的使用说明进行操作。 （二）血糖、尿糖检测频次 社区医生应当对糖尿病患者进行血糖、尿糖监测，使用规范的测试方法。监测的具体方法如下(检测频次供参考)： （一）病情稳定的胰岛素治疗患者，每2周测一天内3次血糖（空腹、早餐后2小时和睡前血糖）。 （二）病情控制不好的胰岛素治疗患者，如条件允许每3天测一天内7次血糖（三餐前，三餐后2小时加睡前），不舒服时即时测。 （三）病情控制不好的胰岛素治疗的患者，经济条件较差的，每3天测一天内4次血糖（三餐前加睡前）。 （四）病情稳定的口服降糖药患者，每2周-1个月测一天内空腹或早餐后2小时血糖。也可以测尿糖（老年人和肾功损害者除外）。 （五）病情不稳定的口服降糖药患者，每周测一天内空腹或早餐后2小时血糖。 （六）生病或血糖＞20 mmol/L（360mg/dl）时，应测尿酮体。 （七）社区医生每年检查2次患者自我检测技术，并作记录。 三、教防治 针对不同的管理对象的危险因素，必须采用个体化的健康处方。具体的干预方式及内容如下： （一）控制体重 建议体质指数应控制在24以下。减重的方法一方面可控制总热量的摄入，减少脂肪并控制碳水化合物的摄入，另一方面可根据身体状况，选择适当的体育锻炼如慢跑等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限制钠盐等。 （二）控制高血压 对合并高血压的患者，要在一般性干预的基础上，具体制定高血压管理的形式、时间间隔、降压的方式、降压目标值（根据年龄不同、并发症不同）、针对高血压的危险因素（如控盐，每人每日食盐量不超过6克）进行干预。控制血压在130/80mmHg以下，对糖尿病病人来说，控制血压比血糖更重要。 （三）合理膳食 强调饮食治疗个体化，参考患者的饮食习惯，平时食量，病情、血糖水平、工作强度、体重情况等，并随病情的变化而修正患者的饮食方案，对病人及家属进行营养宣教，教会她们记饮食日记等。形成一套适用于社区糖尿病患者的可操作性强的膳食疗法技术指导方案。 碳水化合物：占总热量的55～65%，应严格限制单糖和双糖的摄入，因其易于分解，吸收迅速，易引起血糖升高。 蛋白质：应注意食物品种多样化，荤素搭配，若无糖尿病肾病，蛋白质每天的摄入量1g/Kg/d，所供给的热量占总热量的10%～20%，动物性蛋白质占总蛋白摄入量的40%～50%为宜。 脂肪：摄入量为0.6-1.0 g/Kg/d，占总热量的20%～25%，应严格限制动物性脂肪的摄入，植物性脂肪占总脂肪摄入量的40%左右。 注意补充微量元素和不溶性植物纤维，减少饥饿感，增加肠内容物的容积以利于排便。 （四）减轻精神压力，保持心理平衡 情绪激动可引起血糖波动，且此类病人易酗酒、吸烟等，并降低对糖尿病治疗的顺应性。因此对于有精神压力和情绪易激动的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社会活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的郁闷，得到同龄人的劝导和理解。 四、管：人群 （一）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）在糖尿病防治中的职责 1．掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 2．开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为； 3．在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分组，实施随访管理。 （二）社区全人群干预 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。 （三）高危人群干预 1.高危人群的界定 （1）年龄≥45岁；体质指数（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者； （2）有糖尿病家族史者； （3）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≥35mg/dl）和/或甘油三酯症（＞250mg/dl）者； （4）有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者； （5）年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； （6）常年不参加体力活动； （7）使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 2.高危人群的登记 对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册 3.高危人群管理 社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行一次血糖检测。 （四）糖尿病和糖调节异常患者干预 1.来源 社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者）来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径（如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等）。 2.管理对象 （1）重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分组管理。 （2）一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。 代谢指标 | 理想 | 一般 | 较差 | 餐前血糖（mmol/l） | 4.4～6.1 | ≤7.0 | ＞7.0 | 餐后血糖（mmol/l） | 4.4～8.0 | ≤10.0 | ＞10.0 |
代谢指标 | 理想 | 一般 | 较差 | 餐前血糖（mmol/l） | 4.4～6.1 | ≤8.0 | ＞8.0 | 餐后血糖（mmol/l） | 5.4～9.0 | ≤11.0 | ＞11.0 |
（2）分组依据 一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》（附件四），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理。 二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。 三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。 4.定组及转组 （1）初次定组 患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为“较差”者参照一组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。 （2）年度评估和转组 社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。 三组管理对象（糖调节异常患者）发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。 5.转归 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。 6．档案管理要求 对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《上海市社区糖尿病患者管理卡》（首页），随访填写《上海市社区糖尿病患者管理卡》（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）保存，并分类存放。 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应将管理信息按时录入计算机，即时上报区（县）疾控中心。 7．随访管理 （1）随访内容 一组：血糖监测,建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。 二组：血糖监测,建议患者每三个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。 三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖（附件七）；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。 一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。 （2）随访要求 （五）并发症造成功能障碍患者的康复护理指导 糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。 1．对象 发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。 2．内容 （1）指导患者转诊，控制并发症； （2）针对不同患者的病情特点开展护理指导； （3）指导患者进行理疗或运动康复； （4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。 五、质量控制 （一）资料登记 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5%的资料进行现场复核，检查资料的准确性。 （二）随访 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对社区医师进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。 （三）计算机录入 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）抽取5%的录入资料进行二遍录入，符合率低于95%的要求重新录入。 六、考核 市疾控中心每年对区（县）疾控中心进行一次考核；区县疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行二次考核。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。 指标和方法：建卡率、管理率、规范管理率、控制率和糖尿病知识知晓率 | 
