[专家解答]糖尿病肾病（ZT）

主持人：为什么糖尿病肾病早期发现这么重要呢？

　　郭晓蕙：因为糖尿病肾病最终的结局是尿毒症，尿毒症要靠透析来维持生命，腹膜透析或者是血液透析，一个病人一年得四万以上的花费，另外死亡率很高，各种原因引起的死亡率很高，而且有很多资料分析发明，凡是尿里面出现蛋白的人，发生心血管各种疾病的几率更多了，由心血管引起的死亡机会就多了，所以死亡率升高，等于有尿蛋白的病人死亡几率很高。   

　　有明显的水肿，血压很高，这个时候实际对病人能够进行的治疗就特别少了，这种病人就只能等待透析了，这样会给个人给家庭给社会造成非常大的负担。过去的公费医疗，一个单位有一个透析的病人，这个单位的医疗支出就透支了。

　　主持人：而且很难治愈。

　　郭晓蕙：对，一旦到大量尿蛋白，肾功能不全的时候，就只有肾替代或者换肾了。要是能够在有微量蛋白的时候发现，既当每天微量蛋白排出30-300毫克或排出率在20-200微克/分钟的时候，这个时候要治疗的效果是好的，甚至于可以逆转回到正常的水平，所以必须要早期发现。

主持人：请郭教授介绍一下什么是糖尿病肾病，以及发病的情况。

　　郭晓蕙：糖尿病的患者出现了肾脏损害，这个时候就是糖尿病肾病。糖尿病肾病的病人主要表现就是尿里面出现蛋白，肾功能开始下降，最终的结局是尿毒症，一旦到了尿毒症就需要肾替代治疗，用血液透析或者肾移植的治疗。

　　西方国家现在糖尿病肾病是需要做透析病人的主要原因，糖尿病肾病是进入到中末期肾病的主要原因，这是在欧洲的情况。在中国现在还没有成为一个最主要的病因，但是数字在逐渐上升。糖尿病病人的数字很大，虽然中国人口的基数很大，十几亿人口，虽然糖尿病患病率到现在官方的数字是3%左右，但是患病人数是很大的。

　　所有的糖尿病患者最终可能都会发展到肾病阶段，如果不很好控制的话。在中国需要透析的糖尿病患者越来越多。不像十年以前没有这么多的病人，那时候肾科需要透析的病人面对的是慢性肾小球肾炎以及其它感染引起的肾脏损伤，现在糖尿病肾病越来越多了，这个也是一个趋势，由于糖尿病引起的肾病越来越多。

　　主持人：是不是因为以前大家不重视糖尿病肾病，发展到现在越来越多的情况？

　　郭晓蕙：Ⅰ型糖尿病病人得病之后大概五年以后开始逐渐出现肾脏的尿蛋白，这种情况比较多。但是Ⅱ型糖尿病的起病很隐蔽，有些病人症状不明显，直到发现自己肿了，到医院一查有尿蛋白，血糖不正常。

　　很难说是不重视，关键是症状是慢慢出现，一旦很明显的表现可能就很重了。最好是早期发现有血糖不正常，一旦Ⅱ型糖尿病开始发现血糖不正常的时候，每年都要查有没有尿蛋白。而且这个尿蛋白可能用一般的尿蛋白的检查方法不够灵敏，要查微量白蛋白的排出量，目前为止全世界都是用这个方法来筛查糖尿病肾病。

主持人：检测微量白蛋白量比尿常规的白蛋白量更准确？

　　郭晓蕙：微量白蛋白能检测出更微量的蛋白，现在全世界都用这个指标来检测糖尿病肾病。一般测尿常规是阳性的，蛋白的量大概一天24小时排出300毫克以上。 
 
　　主持人：早期微量蛋白24小时30毫克以上，微量蛋白排出。

　　郭晓蕙：每分钟蛋白的排出量大于20微克就属于微量蛋白尿阳性，要是每分钟排出的蛋白大于20微克的话，相当于24小时排出30毫克的蛋白。


　　主持人：如果是Ⅱ型糖尿病每年都要做一个尿量微蛋白的检测。

　　主持人：如果患者出现哪些症状就提示有糖尿病肾病？

　　郭晓蕙：真的等糖尿病肾病出现症状了，那就比较晚了，因为糖尿病肾病能带来的症状一个是血压升高，原来用降压药可以控制，现在用降压药控制的效果差了，有肾脏损伤之后血压就进一步升高了，这是一个方面。另外一个方面，病人可能出现水肿，但是假如出现水肿，一般的蛋白量已经很大了，24小时排出量大于1克了。所以一般出现症状都晚了，不能等糖尿病肾病出症状再去检查

主持人：下面我们谈一下糖尿病肾病的治疗，微量的蛋白已经超过正常值，这种病人有哪些治疗方法？

　　郭晓蕙：严格控制血糖，减少盐的摄入量，一天盐的摄入量应该是3克以内，至少在6克以下，更低的话更好。 
 
  
 
    我们调查过北方人盐的摄入量平均在10克以上。

　　还要控制血压。临床研究结果提示降血压的药不管是血压高的人还是血压正常的人都会有减少尿蛋白排出的效果，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂，血管紧张素转化酶抑制剂我们简称ACEI，血管紧张素2受体拮抗剂我们简称ARB。这两类药物已经有很多临床实验证实它们可以使得糖尿病肾病的尿蛋白排出量下降，而且还有延缓肾功能恶化进展的作用。糖尿病病人如果选择降压药的话，首先应该选择这两类药。

　　主持人：这两类药是降血压的？

　　郭晓蕙：如果你的血压正常但是你有尿蛋白，可以用这两类药，这两类药对正常的血压下降的作用并不是那么显著。但是用这类药的人，监测血压也得注意，防止血压下降过低，一般来讲对正常血压没有什么大的作用，应该说是现在比较好的治疗方法。

　　现在还有一些治疗的手段，改善微循环的药物，还有一些新的药正在研究当中，现在没有在市场上正式标明这个药可以降低尿蛋白，我也是按照比较公认的治疗指南和中国糖尿病学会的治疗指南在说。

主持人：糖尿病患者的高血压降压跟普通高血压的降压有区别吗？

　　郭晓蕙：糖尿病患者从预防糖尿病肾病这个角度出发，它的降压药使用有一点不太一样，更推荐使用刚才我说的血管紧张素转换酶抑制剂类（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类（ARB）。病人应该经常性测血压，血脂也要控制，控制血脂主要针对的是糖尿病的大血管并发症，血脂控制正常也是有益的，但是在这里面不过分强调。增加体力活动，控制摄入高热量的食物。

　　主持人：刚才谈到比较轻微的，如果有明显的蛋白尿还有哪些治疗手段？是不是只有透析这种方式？

　　郭晓蕙：如果肾功能还没达到最严重的地步，特别是血肌酐清除率在30ml/min以上的人还是不要放弃使用前面那两类药的机会，在医生指导下小心用药，对很多人的肾脏功能有保护作用。不要以为尿里面排蛋白多了就多吃蛋白，这个时候的蛋白量需要限制，量要减少，一般有蛋白尿的病人蛋白摄入量要减少每公斤体重0.8克，肾功能不好的时候减少到0.6克，甚至更低。这种病人需要有医生、营养师给予很好的指导怎么去吃低蛋白饮食，在吃低蛋白饮食的同时要加一些辅助治疗。

　　主持人：如果前期病人控制好的话，大概可以控制多长时间向肾病发展？

　　郭晓蕙：完全可以。我们见到很多病人，去年做了一个临床的药物观察，血管紧张素2受体拮抗剂，用这个药治疗的病人，我自己参加实验的两个病人，有一个病人从每分钟蛋白排出500微克降到每分钟排出100多微克，还有一个病人从几十微克降到正常，效果还是很好的。他们吃的量相当大，吃两片。还有其他的药物治疗，途径跟这个差不多，都是改善肾小球滤过压的。

　　主持人：病人应该有信心去治疗。

　　郭晓蕙：糖尿病的病人突然出现大量蛋白尿的时候，一定要到医院认真去查，因为这里面还有病人由其它原因造成的，得把其它原因除外后才能确定是糖尿病肾病。有些原因虽然有糖尿病，但是这个病人必须得用激素治疗，因为对激素敏感的肾小球肾病，可能是自身免疫的原因。还有的病人滥用中药造成的。

主持人：您刚才谈到患者应该低蛋白的饮食，有些报道说应该选择优质蛋白，如何选择呢？

　　郭晓蕙：特别强调优质蛋白的人是肾功能已经很差了，尿毒症的病人，中晚期的肾病病人，我们要给优质的蛋白，所谓优质蛋白就是动物蛋白，蛋清、猪肉牛肉。 
 
　　近年有一些不同的说法，对大豆蛋白尤其是豆类除了本身含有植物蛋白以外，还有其它的动物蛋白所没有的跟人体抗氧化有关的物质。现在也有一种说法，豆类蛋白不是绝对不能吃，但是仍然要注意，很多病人都说吃素，把植物蛋白像豆腐、豆制品作为很主要的蛋白质来源，甚至拿它替代主食，这个是不行的。

主持人：糖尿病肾病的患者在选择降糖药物上有没有特殊的要求？

　　郭晓蕙：应该是比较讲究的，一旦得了糖尿病肾病，肾功能出现问题，尤其一旦尿常规出现蛋白，实际上肾脏损害已经开始了。

　　我在这儿借此机会跟广大患者说，双胍类降糖药不会造成肾脏的损伤，也没有肾毒性，好多病人都说这个药伤肾，其实根本就不伤肾，肾功能不好的人用了之后，产生乳酸排不出去，乳酸对人体有害，是一个很间接的作用。 
 
    当你发现这个人肾功能不好的时候，双胍类的不能用。只剩下糖适平还能用，肾功能不好的人用降糖药，很大的顾虑是这个药在肾脏面排不出去，在身体里越积越多，降糖的作用越来越强，一些病人最后低血糖、昏迷甚至于死亡，这是最可怕的地方，实际这些药本身没有问题。

　　这样的病人又需要把血糖控制得更好，尽量选择通过肾脏排泄小的药，糖适平排泄得少，胰岛素是很安全的药物。如果餐后血糖高，可以选择另外的药，通过消化道排除的。

主持人：您刚才谈到中药对肾的损伤，很多病友认为中药是非常安全的，临床上是这样的吗？

　　郭晓蕙：最典型的就是木通，最后吃到肾损伤。你要去医院看病，以前用什么药要如实跟大夫说，如果病人有大量蛋白尿应该做一个肾穿刺明确病因是什么，如果不是典型的糖尿病肾病可能是其它原因引起的肾脏疾病，同时合并糖尿病，这种人应该由肾科大夫来治疗，必须得鉴别诊断。 
 
    病人自己别有病乱投医，听信偏方，病人本身只知道自己的情况，没有能力去诊断别人，应该到有肾科有内分泌科的医院去看。

　　病友：喝玉米须水有降糖作用吗?

　　郭晓蕙：没有经过特别多的科学验证，有人自己做过各种各样的尝试，其实都没有特别明显的效果。有人觉得吃这个很好，但是同时还在吃降糖药，中国人很愿意用药物以外的东西来辅助治疗，只能说是一个辅助。

主持人：病友还关心一个问题，糖尿病患者发生肾脏病变跟日常的哪些因素有关？

　　郭晓蕙：血糖控制、血压控制的好坏特别有关系，本身血压高对肾脏也是一个损伤的因素。再一个摄入盐的量大，肾脏的负担就大了。

　　还有一个可以使得肾脏负担增加的就是蛋白质的量，就是我们吃的肉。 
 
  
 
好多糖尿病人有一个饮食的误区，很多医生简单告诉病人，你得控制饮食。病人说怎么控制？少吃主食就行了。这种说法非常片面欠缺，应该控制总的热量。

　　有的病人说大夫不让我吃主食，那我吃肉，吃到饱为止，蛋白量特别大，这些蛋白身体利用不了，过剩的蛋白需要从肾脏排出去，排的过程就使肾脏受到很大的伤害，等于加重肾脏的负担。早期的糖尿病病人，肾脏处于高滤过状态，这种状态时间长了之后肾脏就损伤了，最终造成蛋白溢出。糖尿病病人控制饮食的时候，蛋白质的量有一个限制。

　　主持人：那蛋白有没有一个具体的量？

　　郭晓蕙：正常人的蛋白量包括糖尿病人应该每公斤体重1克蛋白的量，50公斤重的人需要50克蛋白，一杯奶、一个鸡蛋，四到半斤的瘦肉，这是一天的量。

　　还有一个脂肪的因素，有很多研究结果证实，高脂血症尤其是高甘油三脂可以加速肾脏损伤，有人血糖没高的时候就出现肾脏异常。

主持人：您刚才谈到患者应该低蛋白的饮食，有些报道说应该选择优质蛋白，如何选择呢？

　　郭晓蕙：特别强调优质蛋白的人是肾功能已经很差了，尿毒症的病人，中晚期的肾病病人，我们要给优质的蛋白，所谓优质蛋白就是动物蛋白，蛋清、猪肉牛肉。 
 
　　近年有一些不同的说法，对大豆蛋白尤其是豆类除了本身含有植物蛋白以外，还有其它的动物蛋白所没有的跟人体抗氧化有关的物质。现在也有一种说法，豆类蛋白不是绝对不能吃，但是仍然要注意，很多病人都说吃素，把植物蛋白像豆腐、豆制品作为很主要的蛋白质来源，甚至拿它替代主食，这个是不行的。

　　网友：专家好，糖尿病肾病的发生跟时间有关系吗？患糖尿病二十年了，血糖控制不是特别好，目前餐前7-8毫摩/分升,餐后12-13毫摩/分升。是不是应该警惕肾病的发生了。要做哪些检查来确定目前的状态吗？

　　郭晓蕙：还有一个遗传因素，谁得肾病谁不得肾病有遗传因素在里面，但是最重要的还是我前面说的那些因素。确确实实看到一些人多少年来一直血糖都不好，但是不得糖尿病肾病，这种人可能遗传的基因上有特殊性，和非常容易得肾病的人有一些差别。但是现在我们不知道，无法回答这个问题，肯定很多人做，但是谁也不能说哪个基因是绝对有关的。假如你家人以前有过糖尿病肾病，你可能也得注意，因为你可能属于那种易感家庭。

　　这位网友提到的也很常见，很长时间不发病，也有这样的。应该做一个微量蛋白检查，目前为止更敏感的检查防治糖尿病肾病的方法，或者说这是检查1型糖尿病肾病的方法，那个是检查2型糖尿病肾病的方法，还没有，还是要用微量蛋白来检查。