糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。用放射免疫法测定尿微量白蛋白排出量＞200微克／分钟，此期叫做隐匿性肾病，或早期肾病。如能积极控制高血压及高血糖，病变可望好转。如控制不良，随病变的进展可发展为临床糖尿病肾病，此时可有如下临床表现：

　　1、蛋白尿　 开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白出现，为选择性蛋白尿，没有球蛋白增加，这种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克／日，是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。

　　2、浮肿　 早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白超过3克时，浮肿就会出现。明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。

　　3、高血压　 高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要的。

　　4、肾功能不全　 糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局。

　　5、贫血　 有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。

　　6、其它症状　 视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有人认为，无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖尿病性肾病。

　　诊断标准

　　(1)有较长期的糖尿病病史，临床上出现蛋白尿、糖尿病眼底改变的患者，在除外高血压及其他肾病时应考虑为糖尿病肾病。

　　(2)原有糖尿病患者若出现下列情况时：①糖尿病病史少于6—8年。②不伴有糖尿病眼底改变。③肾功能恶化迅速。④无蛋白尿阶段出现肾功能损害。⑤明显的血尿；

　　必须依靠肾活检以明确诊断。

　　(3)糖尿病有较长病史者，若运动后出现蛋白尿，同时尿白蛋白排泄率也增加，肾脏又较正常肾脏增大时，即可诊断为早期糖尿病肾病。

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糖尿病肾病发病率较高，早期缺乏明显的临床表现、一旦出现临床蛋白尿，病情的发展变得不可逆，因此早期诊断非常重要。

糖尿病肾病的确切诊断要依靠肾组织活检，证实有肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化，一般情况下，糖尿病史,出现持续性或间歇性蛋白尿，肾功能障碍，即可考虑糖尿病肾病的诊断。目前已被广泛认可的糖尿病肾病的早期诊断标准是持续性微量白蛋白尿（30~300mg/24h）。尿白蛋白排泄率在20~200ug/min。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已进入临床肾病期。肾功能不全期，血中氮质潴留，血尿素氮和肌酐开始升高。在确定糖尿病肾病的诊断后，明确的分期和准确测定肾功能是非常必要的.肌酐清除率是衡量肾功能的重要指标之一。可通过下述公式快速估算：肌酐清除率（Cr）=［140-年龄（岁）］× K血Cr(umol/l)

式中K为常数，男性为1.23，女性为1.05，所测结果须用体表面积矫正。

糖尿病肾病的早期诊断和预测指标：

1.微量白蛋白尿 微量白蛋白尿的产生是由于肾小球基膜增厚及负电荷发生改变，肾小球毛细血管存在着高滤过状态，使得有高度选择性的小分子白蛋白尿排出。持续性的微量白蛋白是临床糖尿病肾病的很好预测指标，其敏感性约为78%，特异性约98%，微量白蛋白尿不仅反映肾小球的损害，也反映了全身广泛的血管损伤。有研究表明，尿液白蛋白浓度（UAC）与死亡率有关，UAC在30-40ug/ml；10年后死亡率为77%，而UAC＜15ug/ml，10年后死亡率为43%。微量白蛋白尿期尚存在可逆性，此时如进行干预治疗，去除不利因素，则肾病变有可能逆转和恢复。测定尿白蛋白排泄最好留取24小时尿，因为随着机体的活动变化，尿白蛋白排泄并非持续和均匀，且最好间隔一段时间重复，以除外某些因素的影响如泌尿系感染等。1-6个月内收集3次24小时尿标本，其中2项尿白蛋白在20-200ub/min或30-300mg/24h就可以确定有持续性白蛋白尿。

2.微量转铁蛋白 有研究表明，转铁蛋白较尿白蛋白排泄率（UAER）更为重要，可作为糖尿病肾病的早期诊断指标。转铁蛋白与白蛋白分子量相近。所带负电荷比白蛋白少，糖尿病肾病的早期阶段，肾小球滤过膜上所带负电荷已减少，而裂孔尚没有变化，这时白蛋白不易滤出，而转铁蛋白已经可以滤出了，国内已有人报告，糖尿病肾病早期，转铁蛋白43.4%增高，而微量白蛋白升高仅为32.9%，说明转铁蛋白对早期糖尿病肾病更有诊断意义。

3.尿唾液酸 尿唾液酸（SA）是肾小球基膜毛细血管膜的成分之一，正常情况下，唾液酸在基膜上的电荷屏障作用可以防止小分子白蛋白漏出。糖尿病肾病早期，膜上的唾液酸丢失，破坏了基膜上的电荷屏障，引起尿内唾液酸排量的明显增加。有研究证实，在尿白蛋白的异常以前，就已存在基膜的损害，尿唾液酸已经增高了。

4.尿液免疫球蛋白G4（lgG4）排量，1GG4在尿液中出现，意味着肾小球基膜上滤孔孔径的改变，尿液lgG4水平显著增高，可以作为糖尿病肾病肾小球微血管病变的敏感指标。

5.肾小球血液动力学的检查 肾小球血液动力学改变是糖尿病肾病发生和发展的主要原因之一。如果在白蛋白尿尚未出现以前发现肾脏血液动力学的改变而进行干预治疗，则更容易使其逆转。肾小球滤过率（GFR）是重要的肾小球血流动力学指标，大于140ml/min，可作为糖尿病肾病发生的预兆指标。

6.肾小管功能不全的早期指标 糖尿病肾病不仅出现肾小球的功能损害，也反映在肾小管的功能性和实质性损害。NAG（N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶）是一种重要的溶酶样水解酶，由于分子量大，不能由肾小球滤过，在肾脏受损时由近曲小管释放。有研究证实，NAG升高或尿NAG/肌酐比值升高，先于尿白蛋白排泄量的变化，故有人认为，尿NAG比尿白蛋白有更早的预测价值。尿视黄醇结合蛋白（RBP） 正常时，RBP在尿排量很少，它在肾小球滤过并在近曲小管理吸收而分解。在近曲小管受损时，尿RBP排量迅速增加。RBP在肾脏的处理过程与β2-MG在尿中易受尿pH、温度及蛋白水解酶的影响，人尿液pH（5.7-5.8）可使β2-MG大量降解，而对RBP影响不大。故人们认为RBP比β2-MG更敏感。

7．遗传学标记 近年研究表明,遗传因素在糖尿病肾病中起着重要作用,寻找 遗传标记对高危人群进行预测已成为糖尿病肾病诊断的新的手段,已有人表明,血管紧张素转换酶(ACE)基因I/D多态与糖尿病肾病有关.近年还发现高血压遗传易感指标是-红细胞膜Na+/Li+逆转运(SLC)与糖尿病肾病有关,认为SLC是早期检测糖尿病并发肾病的因素,因为在肾小球滤过率增高的病人,SLC活性增高.

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糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变均为微血管病变，二者可能是糖尿病微血管病变在不同部位的表现。绝大多数患者同时存在糖尿病视网膜病变，部分患者因此失明。

但患者的肾病及视网膜病变的程度不一定平行。因此对于不能明确发病时间的2型糖尿病患者，如果眼底视网膜病变不明显，但又伴有肾病综合征，应考虑作肾活检，以除外其他原因的肾小球病变。

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蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的重要线索，但是糖尿病出现临床蛋白尿时已属晚期表现。主张通过以下方法早期诊断糖尿病肾病：

　　（1）测定微量白蛋白尿（UAE）：六月内两次UAE＞20～200微克／分钟，排除其它因素和心衰、尿路感染、梗阻等即可诊断为糠尿病肾病。

　　（2）激发试验：在一定运动负荷下，正常人不出现蛋白尿，而早期糖尿病患者却可出现蛋白尿。

　　（3）尿-N-乙酸-B-氨基葡萄糖式转移酶（NAG），T-H糖蛋白、尿B2-微球蛋白检测均为早期诊断糖尿病肾病的指标。

　　（4）以99Tin－DPTA测定肾小球滤过率。

　　（5）B超、X线摄片检查：肾脏是否较年龄相同的正常人增大

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糖尿病肾病诊断及治疗规范

解放军肾脏病研究所

糖尿病肾病(DN)，是糖尿病微血管并发症之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏，从肾小球、肾血管直至间质，导致不同的病理改变和临床表现。临床一旦出现蛋白尿，肾功能减退进展迅速，大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。因此，DN的诊断必须是综合性的，离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估，而DN的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。

诊断和鉴别诊断

临床分期及各期临床病理特征

早期　肾脏体积增大，肾小球滤过率(GFR)升高，连续三次检测有微量白蛋白尿(30 ~30mg/24h)。部分患者可有高血压，但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大，肾小管肥大，肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜(GBM)增厚，间质血管可有透明变性。

中期　尿白蛋白持续>300 mg/24h和(或)尿蛋白定量>0.5g/24h，GFR正常或开始下降，大部分患者血清肌酐维持正常，大多数患者出现高血压水肿。病理表现为肾小球肥大，系膜区明显增宽，基质增加，GBM弥漫增厚，少细胞的结节[Kimmel-stiel-Wilson(K-W)结节]形成，球囊滴，纤维蛋白帽毛细血管袢微血管瘤;肾小管基膜增厚，肾小管上皮可有空泡变性;间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾小球系膜病变特点，可将DN分为两个病理类型:①弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多，GBM增厚。②结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上，出现K-W结节。

晚期　患者出现氮质血症，水肿及高血压加重，同时合并有其他微血管病变，包括眼底病变，冠心病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾小球废弃较多，未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变，小管间质病变重，血管透明变性多见。

常规检查

血、尿常规检查

其他辅助检查

鉴别诊断

肾淀粉样变性　无细胞性结节，大小不一，PAS染色后呈淡粉红色，偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色，电镜下见短的，随机排列，无分支的、直径8~10nm的淀粉丝，从系膜区向GBM延伸。

膜增生性肾炎　晚期病变可见大小相似的结节，分布于肾小球中，与K-W结节相反，结节首先出现在肾小球丛的周边部，常见不等量的系膜细胞;由于系膜基质插入，肾小球周边袢呈双轨样改变，内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。

轻链沉积病　呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚较常见，但临床上无糖尿病的体征，血清中存在异常单克隆免疫球蛋白，有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。

肥胖相关性肾病　肾小球肥大，肾小管肥大，部分表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)样病变，间质血管透明变性，但无DN结节性病变。

DN的治疗

治疗原则

降糖药的使用原则　根据胰岛功能状态，是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。肥胖　控制体重(BMI<28 kg/m2)，双胍类(如二甲双胍)。胰岛分泌功能正常　磺脲类(如糖适平)。餐后高血糖葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平)。胰岛素抵抗控制体重(BMI<28 kg/m2)，炎黄保肾胶囊(含大黄酸)，二甲双胍或罗格列酮等。使用胰岛素时联合用药原则　继续口服降糖药，晚上10点后，使用一次中或长效胰岛素，初始剂量0?2U/kg，至少在3天后调整胰岛素剂量，每次增减2~4U。目标是控制FBG在4.44~6.66 mmol/L(80~120 mg/dl)(强调个体化)。

纠正代谢紊乱

DN中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项　①心血管:心电图，超声心动图，胸片，必要时动态心电图，动态血压监测。②脑血管:仔细检查有关中枢神经系统受损的症状体征，眼底检查，必要时行头颅CT及MRI。③降糖药(尤其胰岛素):严格掌握剂量，防止低血糖发生。④使用降压药前仔细检查双肾大小，肾血管情况，注意剂量，防止体位性低血压的发生。⑤积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血Hb>120g/L。

随访方案

患者需定期门诊随访，在最初治疗的6个月内每月复诊一次，此后根据病情变化3~6个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标，以评估疗效和治疗的不良反应。