近年来一些研究表明，糖尿病（DM）的预后及慢性并发症的发生和发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关，而且与血糖波动性也有密切关系；血糖波动性越大，慢性并发症的发生率越高，预后越差。
1．血糖波动性的产生原因
在糖调节正常的人群中，空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）的变异幅度很小；在糖调节异常和DM人群，血糖水平逐渐升高；FPG、餐后血糖的变异度增加，同一天24h血糖曲线的波动幅度也是逐渐增加，多数表现在餐后血糖上升幅度明显增加。总的说来导致血糖波动的原因主要有两个，一是进餐的因素：一日三餐---餐后血糖高，表现为日内血糖波动；另一原因是降糖药的因素：降糖药使用不当引发的低血糖。
2．血糖波动对DM患者预后的影响
高血糖可以预测T2DM患者的病死率，同时血糖波动性也明显增加糖尿病和非糖尿病患者的病死率。Verona Diabetes Study对老年DM患者5年的随访研究发现，FPG的CV是DM累计死亡率和心血管事件死亡率的预测因子。以上结果促使该研究小组对更大样本量的DM人群进行了进一步的探讨。他们对1409例T2DM患者进行为期10年的随访研究，结果发现FPG的CV>18.7% 和CV<11.7%的人群，累计死亡率分别为23.7％和39.6％；纠正其他因素后，发生死亡的相对危险度RR为1.68；并且只有不考虑FPG的CV时，平均FPG才是总体死亡率的预报因子。因此认为，FPG的变异性是2型DM患者死亡率的独立预报因子；血糖高波动性对于死亡率的影响大于单纯高血糖。另一项回顾性多中心研究，对7049位危重病人观测了 168,337个血糖值的平均血糖和血糖变异性，结果发现血糖波动是ICU病人死亡率和住院死亡率的一个显著、独立的预测因子，血糖波动对ICU死亡率的预测价值高于平均血糖值。
3．血糖波动对DM患者慢性并发症发生发展的影响
许多大规模的流行病学调查研究证实，DM视网膜病变(DR)在1型DM（T1DM）患者中发生率非常高，并且与频繁发生的低血糖事件有关。有学者对130例无DR的T2DM患者随访5.2年发现，校正HbA1c后，FPG的CV>29%者与CV<16%者相比，发生DR的相对危险度是3.68。即无论整体血糖控制是否良好，FPG的CV都是DR的独立危险因素。
我们在调查中发现，单纯糖耐量低减人群与单纯空腹血糖受损人群相比，在HbA1c水平相近的情况下，前者尿蛋白尿排泄率和微量白蛋白尿患病率明显升高，分析餐后血糖上升幅度明显增加、全天血糖波动性增高可能是其中的一个原因。
4．血糖波动对DM慢性并发症发生发展的机制
有学者观察人脐静脉内皮细胞在低浓度、高浓度和间断高浓度葡萄糖培养基中进行培养，发现持续高糖培养基中的内皮细胞凋亡现象明显增加、抗凋亡蛋白因子Bcl－2表达明显降低、促凋亡蛋白因子Bax表达明显增加；而在间断高糖培养基中，这种现象更为严重。这说明血糖的高波动性可能比单纯稳定的高血糖对血管内皮的损害更为严重。
在DM患者或者动物模型中，肾小球形态和功能的受损与基质过多产生和沉积以及系膜细胞过度增殖有密切关系。研究发现，持续高葡萄糖浓度培养基中的基底肾小管细胞增殖速度明显增加，部分炎症因子合成增加；在间断高葡萄糖浓度培养基中上述现象更为明显，并且还有更多的炎症因子表达增加。在肾皮质成纤维细胞的体外培养中，同样可以观察到上述现象，此外还有胶原合成增加等异常。由此可见，高葡萄糖环境中细胞的生长、胶原合成以及细胞因子分泌增加的异常现象，在间断高葡萄糖环境下更为明显。这些变化对加速肾小管间质病理改变，如近端肾小管萎缩及代偿性增生、间质纤维化、细胞外基质积聚等。上述研究提示血糖的高波动比单纯高血糖对肾小管间质病变的影响更大。以上结论在肾小球系膜细胞的体外培养中同样得到验证。这些现象提示，在血糖貌似控制良好的DM患者中，血糖的波动幅度过大会加速肾小管间质病变。
目前认为高糖诱导血管损害机制有四个方面，1. 多元醇途径增强，2. 细胞内晚期糖化终产物（AGEs）形成的增加，3. PKC的激活，4. 己糖胺途径（hexosamine pathway）的激活。但上述机制中认为是高糖诱导损伤的共同要素（统一机制）学说是氧化应激（ROS）。
近来Monnier观测了2型糖尿病患者持续24小时血糖监测与氧化应激强度的关系，发现氧化应激指标24小时尿8-异前列腺素F2α( 8-isoPGF2α)分泌率与平均血糖波动幅度（MAGE）、 餐后高血糖曲线下面积（AUCpp）密切相关，而与HbA1c，FPG，24小时平均血糖水平无明显相关关系，因此认为血糖变异性与血管病变有关。
5．评价血糖变异性的技术
以前关于日间血糖波动性的评价，多是通过频繁静脉采血测定血糖来进行，这种方法对于评价全天血糖波动性有很大的局限性。近年来不断完善的动态血糖监测技术（CGMS），通过测定组织间液葡萄糖的浓度来计算血糖浓度，能够准确反应24h血糖波动的情况；连续72h的血糖监测，可以得到平均血糖、血糖标准差、高血糖和低血糖时间百分比等多项评价血糖波动性的指标。研究证明该系统具有较高的精确性，能够对评价日常血糖波动性提供更充分和更有说服力的数据资料。
根据自我血糖监测（SMBG）和动态血糖监测(CGMS）可计算以下指标：血糖水平的标准差（SDBG）及CV，平均血糖波动幅度 (MAGE, Mean Amplitude Glycemic Excursion) (“gold standard”)，血糖的时间百分比、曲线下面积或频数分布，日内最大和最小血糖值之差（LAGE），M-值：相对于目标血糖水平的偏移，LBMI：用于评估严重低血糖风险，CV-FPG：计算日间空腹血糖，MODD：计算2天CGMS绝对差的平均值，MIME：平均进餐波动指数，餐后血糖的IAUC(餐后血糖曲线下面积)，ADRR（Average daily risk range）：预测高血糖和低血糖。
6．血糖波动的防治
减少血糖波动的主要措施有三个方面：1。加强糖尿病教育,自我血糖监测,稳定降低血糖；2。使用降低餐后高血糖的药物，如α-糖苷酶抑制剂，快速胰岛素促泌剂，速效胰岛素（Aspart， Lispro），GLP-1类似物,DPP-IV抑制剂；3。使用减少或不发生低血糖的药物，如超长效胰岛素类似物，二甲双胍，TZDs，等。
7．展望
近年来基础和临床方面的研究，认为血糖波动性越大，DM慢性血管并发症的发生率越高，预后越差。在今后DM治疗中，血糖的波动性也应该成为评价血糖控制是否达标的一个重要参数。积极采取措施减轻血糖波动性，有可能延缓慢性血管并发症的发生和发展以及提高DM患者的生存率。然而，减轻血糖波动性后能否减少糖尿病的血管并发症有待大规模的前瞻性随机临床对照试验加以证明。
