糖尿病的中医治疗

     糖尿病属于中医学“消渴”病的范畴。早在春秋战国时期的《黄帝内经》中就有“消渴”、“消瘅”、“肺消”、膈消”、消中”等病名的记载，并有“苦渴数饮”“热中善饥”“善食而瘦”等症状的描述。同时提出其发病是由于“五脏皆柔弱者，善病消瘅”的体质因素，和“此肥美之所发也……”的饮食因素及“怒则气上逆……热则消肌肤”的情志因素。后世医家对消渴病的病因病机、临床表现、防治措施、预后判断等进行了不断的完善，形成了较为完整的糖尿病中医诊治理论和方法。

    中医认为消渴病的产生系由先天禀赋不足脏腑柔弱的体质因素，和后天饮食失调、情志不遂等诱发因素导致燥热伤阴，久致气阴两虚，终致阴损及阳，痰瘀互阻，脏腑功能失调所致。

    1.先天禀赋不足，脏腑柔弱：先天禀赋不足的体质因素在糖尿病的发生中起着重要的作用。如《灵枢·五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”；《灵枢·本脏篇》载：“心脆则善病消瘅热中，肺脆肝脆脾脆肾脆，则俱善病消渴易伤。”说明五脏虚弱的体质因素是消渴病的内在基础，但五脏柔弱在消渴发病中的地位和作用首推肾脏。因肾为先天之本，主藏精。内舍元阴元阳。元阳推动、激发脏腑、组织、器官的功能活动。元阴受五脏六腑之精而藏之，故肾在消渴发病中占有非常重要的地位。如《景岳全书》曰：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”若素体肾气虚羸，精无所藏，精不化气，五脏失养，复因调摄失宜，肾不固摄，精微下注，发为消渴。故《外台秘要》载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致”；《济生方》曰：“消渴之疾，皆起于肾”；《医贯·消渴论》云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有。”先天禀赋不足的体质因素和现代医学的遗传易感性相当一致。

    2，饮食不节，偏食偏嗜，形体肥胖：饮食因素是导致糖尿病发生的重要诱发因素之一。早在《素问·奇病论》解释消渴病“何以得之?”时就曾指出：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》更明确记载：“消瘅仆击偏枯……肥贵人膏粱之疾也。”宋《圣济总录》、明《景岳全书》等都有类似叙述。如张介宾曰：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变……皆富贵人病之，而贫贱者少有也。” 由于富贵之人过食肥甘，醇酒厚味，营养过盛，使脾胃运化失职，积热内蕴，化热伤津，加之体力活动减少，体形肥胖，发为消渴。古人通过临床实践总结的经验和近年国内外流行病学调查的结论是完全一致的。

    3.情志内伤，郁火伤津：长期的情志不遂是糖尿病的发生和病情加重的因素之一。长期的肝气郁结，疏泄失常，郁而化火，火热炽盛，上灼肺津，中消胃液，下耗肾水，而致消渴病。如《灵枢·五变篇》说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《刘河间·三消论》谓：“消渴者……耗乱精神，过违其度……之所成也。”《临证指南医案·三消》载：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”精神神经因素在糖尿病的发生发展中所起的作用是中外学者所公认的。因为随着精神的紧张和心理的压力及突然的创伤等，会引起某些对抗胰岛素的应激激素分泌增加，导致糖尿病人血糖波动和病情恶化。

    4.瘀血阻滞，津液不布：《灵枢·五变篇》曰：“……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《血证论·发渴》篇说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”是以发渴。瘀血阻滞，津液不升致消渴。或久之郁而化热，热灼血液，血黏成瘀，互为因果，促使糖尿病及其并发症的发生和发展。

    基于中医对消渴病病因病机的认识，中医对糖尿病的治疗方法包括运动疗法、饮食调理、调摄情志和中药治疗等。

    一.提倡运动疗法

    坚持长期适当的运动，保持理想体重，对糖尿病的预防和治疗都有非常重要的意义。《诸病源候论》在论述消渴病的治疗时就提出：“消渴病人应先行一百二十步，多者千步，然后食。”《外台秘要》亦强调： “食毕即行走，稍畅而坐”，“不欲饱食便卧，终日久坐……人欲小劳，但莫久劳疲极，亦不能强所不能堪耳。”唐孙思邈也非常重视运动疗法，他说：“流水不腐，户枢不蠹，以其运动故也。”主张每餐食毕，出庭散步。说明我们的祖先早在1000多年前就已经认识到自我锻炼、适当运动是防治糖尿病的有效措施之。

    运动方式和运动强度的选择要适当。应该根据患者的年龄、病情、用药、工作强度等不同因素，在医生指导下，循序渐进。 “以不疲劳为度”，“不能强所不能”。运动的方式多种多样：如散步、快速行走、健身操、太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。可选择适合自己体力的形式。运动强度过大或活动时间太长引起劳累，会使病情加重。尤其是严重缺乏胰岛素的患者及合并冠心病、肾病者，应该限制活动量。但运动强度太小又起不到治疗作用。另外运动的时间也应考虑。餐前运动易出现低血糖，餐后马上运动又影响消化，所以餐后1小时运动较为合适。

    二.强调饮食治疗

    中医认为糖尿病的发生和饮食有关，《丹溪心法·消渴篇》说：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上蒸，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”因而中医对消渴病的治疗非常强调饮食疗法。唐·孙思邈是世界上最早提出糖尿病应着重饮食疗法的先驱，他在《千金方》中指出消渴病“安身之本，必须于食……不知食宜者，不足以全生”；“安身之术，必资于食；救疾之速，必凭于药”；"夫为医者，当须先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药"。同时评价道，"若能用食平疴、释情、遗疾者，方可为良工”。说明了消渴病的治疗应该先予饮食治疗，单纯饮食控制不足以控制病情者才进行药物治疗。

    糖尿病患者必须节制饮食，不可过饱，以清淡为宜，禁食辛辣刺激及煎炸之品。所以临床要注意饮食的合理调配，保证人体需要的七类营养素(蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、无机盐及微量元素、膳食纤维、水)的摄人及比例。应以高碳水化合物、低脂、适量的蛋白质为宜。要根据患者的身高、体重、劳动强度等每日的进食量。三餐定时定量，不可饱一餐饥一餐。应该吃五谷杂粮，避免偏食偏嗜，增加食物纤维的摄人，每天摄人30～40g为宜。食物纤维是一种不产生热能的多糖，分为非可溶性和可溶性的两类，前者含有纤维素和半纤维素和木质素，存在于粗粮和豆类种子的外皮和植物的茎和叶部，可以促进胃肠道蠕动，预防便秘，延缓血脂和血糖的吸收，有助于减轻高血糖、高血脂。木质素还可胆酸再吸收，使较多的胆酸从大便中排出，预防胆结石的形成。后者含有果胶、藻胶、豆胶等，存在于蔬菜、水果、海带、紫菜及豆类中。进食后在肠道内形成凝胶，影响葡萄糖和水分向小肠表面转送的能力，可以延缓胃排空，减轻饥饿症状；减慢碳水化合物在肠道的吸收，降低餐后血糖，改善葡萄糖耐量，减少胰岛素的用量。所以糖尿病的饮食结构中应适当提高粗粮和蔬菜的比例。糖尿病患者不宜饮酒，尤其是病情控制不满意者。因为酒除提供热量外，无任何营养价值。如果病情控制较好，加上逢年过节，朋友聚会，不得不饮时则应选用酒精含量低的啤酒或果酒，饮用时要计算热量，减少主食量。以啤酒为例，饮用400mL的啤酒，应减少主食30g。超重和肥胖患者应该限制热量的摄人，以便减轻体重，提高机体对胰岛素的敏感性，促进病情的控制。糖尿病患者口渴多饮是为维持机体内环境稳定而产生的保护性的生理调节，所以不应限制饮水的量，随着病情的控制，患者自然会减少饮水的量。糖尿病的发生和控制都和饮食密切相关，有专家认为糖尿病的治疗中有70%左右的问题和饮食控制有关。所以如果不控制饮食，单靠药物是难以奏效的。

    三.主张调摄情志

    中医非常重视人的情志与健康的关系。长期的情志不遂是疾病发生的诱发因素。临床常常可见到糖尿病患者因晋升、调资、家庭不和、女工下岗等因素出现病情恶化，血糖升高，甚至出现酮症酸中毒。其主要原因是由于精神紧张、焦急忧虑、生气恐惧等因素可引起肾上腺素及肾上腺皮质激素分泌增多，交感神经兴奋性升高，使糖异生及糖原分解加快，肝糖输出增多，导致血糖显著增高，脂肪分解加速，酮体生成增多及利用减少，因酮体是酸性物质，所以酮体过多则可引起酮症酸中毒。因此糖尿病患者要正确对待生活和疾病，“节喜怒”“减思虑”“恬淡虚无、高下不相慕”。怡情悦志，胸襟开阔，保持情志调畅，气血流通，以利病情的控制和康复。

    四.重在自我保健

    中医讲“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。认为人禀天地之气而生，自然界的四季变化，对人体的生理和病理有着直接和间接的影响。中医主张“天人相应观”，强调顺乎自然以养护正气。“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。春防风，夏防暑，秋防燥，冬防寒。糖尿病是终身性疾病，患者要有与疾病长期做斗争的思想准备，学会自我调护，配合药物治疗。如果能够有效地控制病情，完全可以和正常人一样生活和工作，颐享天年。正如《备急千金要方·消渴》所说：“治之愈否，属在病者，若能如方节慎，旬月而瘳，不自爱惜，死不旋踵。……其所慎者有三，一饮酒、二房室、三咸食及面。”《儒门事亲》告诫人们，要减滋味，戒嗜欲，节喜怒。并认为，“能从此三者，消渴亦不足为忧”。但自我调养，决不等于乱服或长期服用滋补品。中医讲虚则补之，实则泻之，若属实证，服后有百害而无一利。临床上经常可以看到阴虚火旺的患者服用人参导致鼻衄、齿衄或口干多饮的上消症状加重，应该引以为戒。

    中医认为消渴之病本在肾，肾为先天之本，肾精不可妄泄，确实如此，故有人认为养生即养肾。有节制的性生活，使人身心愉快，精力充沛；若不自爱惜，纵情色欲，房劳过度，肾精亏乏，虚火内生，则发为消渴。所以，我们应该未病先防，劳逸适度，保持肾气的旺盛。

    糖尿病的发生有先天禀赋不足、脏腑柔弱的遗传因素，但也必须有后天失调、饮食不节、偏食偏嗜，感受外邪，情志内伤，劳逸失度，气滞血瘀等环境因素才可发病。如同种子在土壤中，要有适宜的阳光雨露，才能生根、开花、结果。如果能够控制这些环境因素，就可以防止和减少糖尿病的发生。早在《内经》就记载：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之……譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎。”的确如此，防胜于治。在我国人民生活水平迅速提高的今天，应该积极宣传糖尿病的预防知识，使人们懂得保持健康生活方式的重要性。要保证合理的膳食结构，避免生活方式西方化；坚持适当的体力活动，保持理想体重；注意调节情志，避免紧张劳累，保证气血流通。积极干预糖尿病的环境因素，减少糖尿病的发生。如果发生糖尿病，要正确对待，“既病防变”，教育患者积极配合医生治疗，正如孙思邈强调的那样： “消渴病人，治之与否，属在患者，倘能如方节慎，旬日可瘳，不自爱惜，死不旋踵。”

    五.配合中药治疗

    在饮食控制和运动治疗的基础上，可以配合中药治疗。中药治疗后血糖控制满意者则继续用中药，不满意者就根据患者不同情况选用不同的口服降糖药，治疗过程中再根据血糖、尿糖情况逐步减少口服降糖药的用量。中医中药治疗的适应证是2型糖尿病轻、中型患者。对于1型糖尿病则要依赖外源胰岛素治疗以维持生命。

    传统中医对消渴病的治疗主要从上、中、下三消论治。东汉张仲景所著《金匮要略》有消渴专篇论述消渴病的症状和治疗方药：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。……渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”奠定了消渴三消论治基础，至唐宋时期确立了消渴病三消分治的原则，后世不断完善。清代程钟龄《医学心悟·三消篇》对三消论治进行了总结，指出：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。” 消渴病虽可从三消论治，但消渴病人之证常常是三消并存，难以界定，很难从三消按部就班进行施治。况且，随着人们健康保健水平的提高，许多糖尿病在没有明显症状时即通过实验室检查得以诊断，并无多饮、多食、多尿、体重下降的“三多一少”症状，因而近代中医对糖尿病的治疗已经不再局限于三消论治上，

    近代许多医家通过对糖尿病人的临床研究，对糖尿病的中医辨证规律进行了总结。北京协和医院中医科祝谌予教授等对糖尿病人的临床症候进行分析后发现，糖尿病人中医证型阴虚燥热型占10%，气阴两虚型占67%，阴阳两虚型占23%，说明气阴两虚型最为多见。同时还观察到糖尿病多见血瘀证，并且在临床出现血瘀证之前就有血液流变学的异常，所以提出活血化瘀的治疗应当贯穿始终。另外，虚实夹杂之证亦非少见，除了血瘀见证外，兼夹湿热、痰湿亦常见。

    【辨证要点】

    消渴病以阴虚为本，燥热为标，疾病初起，口渴、多饮、多食症状明显者，以燥热为主，随着病程的延长，则可见气阴两虚，最后阴损及阳，导致阴阳两虚。辨证过程中尚需辨别瘀血、湿热、痰湿等兼夹证。对于无“三多一少”症状，中医症候不显者，多从益气养阴、活血化瘀论治。另外，还要注意消渴本证与消渴兼证辨证的主次，一般以消渴本证的辨证施治为主，但若以痈疽、真心痛等消渴兼证为突出表现者，则应以消渴兼证之辨证施治为主。

    【辨证施治】

    分型论治简表 证型 主证 治法 方剂 药物(单位g)

    阴虚燥热型 烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红 少津苔黄，脉滑数或弦数。 养阴清热 一贯煎加味 生地30沙参10枸杞子10麦冬10当归10川楝子10黄连10丹参、葛根各30g

    气阴两虚型 乏力，气短，自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。 益气养阴 生脉散加味 太子参30麦冬15五味子10生黄芪30生地30苍术10玄参15丹参30葛根30

    肾阴亏虚型 尿频量多，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干，乏力，大便干结，舌红少苔，脉细数。 滋阴补肾 六味地黄丸加味 熟地20山萸肉15山药15丹皮10泽泻10茯苓15黄精15益智仁10

    阴阳两虚型 乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。 温阳育阴 金匮肾气丸加味 肉桂10附子10生地10茯苓15山萸肉10山药10丹皮10泽泻10丹参30葛根30

    兼夹证选药简表

    兼夹证 见症 酌情选药

    兼夹瘀血 舌质瘀暗或见瘀斑，或见胸中刺痛，或肢体麻木。 丹参30、川芎10、益母草30、当归10、赤芍15、葛根15

    兼夹痰湿 形体肥胖，脘痞腹胀，恶心欲吐，舌苔厚腻，脉滑。 陈皮10、法夏10、茯苓15、山楂15、生苡仁30

    兼夹湿热 脘腹痞闷，舌苔黄腻。 黄芩10、黄连6、滑石20、大腹皮10、白蔻仁6、生苡仁30

    【中成药】

    (1)消渴丸。主要成分：北芪、生地、花粉、优降糖(每丸含0.25mg，即10丸消渴丸含一片优降糖)。每次5～20粒，每日2～3次。适用于气阴两虚的2型糖尿病患者。需要注意的是消渴丸中含有西药优降糖，降糖作用强，容易引起低血糖，对于老年患者须慎用。

    (2)玉泉丸。由葛根、花粉、麦冬、生地、五味子等组成。每次5g，每日4次。功效：益气生津、清热除烦、滋肾养阴。适用于阴虚津伤型糖尿病。

    (3)六味地黄丸。每次9克，每日2～3次。功效：滋阴补肾。适用于肝肾阴虚者。

    (4)金芪降糖片。由黄连、黄芪、金银花等组成。每次7～10片，一日3次。适用于气虚燥热型糖尿病。

    (5)益气生津活血胶囊(北京协和医院内部制剂)。每次5粒，一日3次。适用于气阴两虚，瘀血内阻型2型糖尿病。

    【药膳】

    药膳疗法在中国历史悠久，使用恰当的药膳，可以防病治病、强身健体。药膳疗法与中医的“医食同源”或“药食同源”的观点关系密切，许多食物既是食物也是药物，也有一定的性味和功效，食物和药物一样同样能够防治疾病。而许多中药也是可以食用的，只是其功效强烈或有毒副作用，所以用量较小。糖尿病的保健药膳，可以作为糖尿病患者的一种辅助治疗手段，有利于糖尿病更为良好的控制。患者可以根据自己的具体情况适当选用。下面介绍几种：

    (1)瓜蒌根冬瓜瓤汤

    瓜蒌根、干冬瓜瓤各30克，水煎服，可治消渴心烦。

    (2)生芦根粥

    鲜芦根30克、梗米50克，以水1500毫升煎芦根，芦根汁1000毫升，煮梗米粥食之。可以养胃生津止渴，主要用于糖尿病口渴多饮症状较重者。

    (3)桑根白皮茶

    桑白皮洗净切丝晒干，每日取50克开水泡，当茶饮。用于糖尿病伴有高血压、水肿的患者。

    (4)猪胰汤

    猪胰子加薏苡仁30克、黄芪60克、淮山药120克，水煎服。适用于糖尿病属于脾肾不足者。

    (5)山药扁豆粥

    山药30克，白扁豆15克，梗米20克。山药洗净切片，白扁豆、梗米与大米或玉米同煮，待粥将熟时，加入山药，继续煮至熟即可食用。适用于糖尿病合并胃肠病变属于中医脾胃虚弱的患者。

    (6)竹叶粥

    石膏50克、竹叶20克、梗米50克。竹叶洗净与石膏加水一起煎煮，约半小时后澄清放凉，取上清液加梗米煮成粥。适用于糖尿病伴有心烦失眠、口烦渴、大便秘结等症的患者。

    (7)山楂麦芽饮

    生山楂、炒麦芽各10克，将山楂切片，麦芽炒至微黄，一起浸泡30分钟，煮15分钟即可饮用。适用于糖尿病合并胃轻瘫者。

    (8)归参山药猪腰汤

    猪腰500克，当归、党参、山药各10克，精盐5克，味精，鸡精粉、白醋、料酒、香菇油、姜、葱等调料适量，鲜汤1000毫升。将猪腰剖开，剔去筋膜、肾臊，洗净后切片，加入白醋、料酒、葱姜汁拌匀去除臊味。当归、党参、山药洗净。先将腰片放入沸水锅中，加入料酒汆水后，捞出沥干水分，再与当归、党参、山药、葱结、姜片、精盐、味精、鸡精粉、香菇油、鲜汤一起放入大瓦罐中，小火煨煮1～2小时即可。 (尹德海)