中西医结合防治糖尿病性心脏病

     糖尿病慢性并发症以微血管病的致残率高、大血管病致死率高为特征。但糖尿病对大、小血管的损害不能截然分开，如糖尿病足的发生基于大、小血管及周围神经病变，其致残率高；糖尿病肾病虽肇端于微血管病变，但在晚期常常是因为合并心脏病致死。

    糖尿病性心脏病的情况又很复杂，冠心病主要为大血管病变；心肌病、心脏自主神经病变与微血管病变相关。既往曾认为糖尿病的微血管病变是特异性的，从这一概念出发，心肌病才属于糖尿病的并发症，而冠心病为大血管病变属于糖尿病的合并症。但糖尿病的代谢异常及微血管病变大大提高了冠心病的发病率，且在冠心病的进展中又起到不可忽视的促进作用。可见代谢异常与动脉硬化的关系非常密切，由于心脏病的致死率高，故在研究中常常把心血管事件的发生率作为药物安全性临床试验的重要依据；糖尿病的各种检测指标也常用心血管事件的发生率衡量其重要性的依据。因此糖尿病性心脏病不能把冠心病排除在外。

    在糖尿病性心脏病的防治过程中，要注意以下几个方面：

    1. 低血糖对于糖尿病性心脏病是很危险的，因此在血糖调整过程中要避免低血糖的发生，对于老年患者，特别是血糖不稳定的患者血糖的标准可以放宽一些。

    2. 由于病程较长的糖尿病患者神经系统受损，机体对疾病的反应迟钝，发生心肌梗死时临床表现常不典型，甚至可能出现无痛性心梗，故不能放过任何发生心梗的可能性而延误救治。当糖尿病性心脏病的老年患者胸憋明显，一般情况较差时，首先要除外急性心梗，予以相应的理化检查。宁可虚惊，不可误诊。

    3. 糖尿病性心脏病，尤其是冠心病、心肌病，最怕劳累导致加重心肌缺血而出现急症。劳累并不局限于体力活动，凡紧张、失眠、生气、愤怒、兴奋、进食过饱等都在劳累的范围之内。一定要保持生活规律、情绪安定，这一点是要提醒患者及家属的。

    4. 代谢紊乱、高血压是糖尿病性心脏病恶化的重要因素，故血糖、血脂、血压的定期监测及调整是非常重要的，要让患者引起应有的重视。

    5. 精神欢愉对任何疾病的调养都是积极的因素，要注意适当的文化生活以排解患者对疾病的疑虑。

    中医治疗糖尿病性心脏病，以中医理论为指导，从抓主症入手。在预防糖尿病性心脏病及生活调理方面与西医是一致的。

    中医治疗讲究辨证论治，辨证论治有一套相对固定的思路，那就是先从“抓主症”开始，确立中医的病名诊断；主症要辨明属标、属本，遵循中医的治疗原则确定先治本，还是先治标，即“急则治标”，“缓则治本”，“标本兼治”；在此前提下，根据病情进行辨证论治，即辨明证候，决定基础方；然后根据患者的具体情况进行药物加减，形成临床处方。因此中医的长处在于注重个体化治疗。

    糖尿病性心脏病的主症有胸闷气短、真心痛、心悸、畏寒肢冷、口唇指甲发绀、倦怠乏力、水肿等。抓主症的目的是使辨证分析有一个合理的范围，有利于抓住主要病机，并不是割裂临床表现。故主症并非限于一个，可以是两个以上，尤其是联系较为密切的症状。

    从中医基础理论来说，心为君主之官，主神明、主血脉，为十二官之大主。所谓主不明则十二官危，因此中医也非常重视心病。

    中医理论认为心脏的正常功能表现为心气、心阳的振奋，而功能的维持需要气血的充盈。肺主气，朝百脉；脾为气血生化之源；肝藏血，主疏泄，调畅气机；肾阳是人体阳气的根本，肾阴是生命活动的物质基础，心与肾为火与水的关系，水火既济则精气内守，精神安定。可见心脏无论在生理或病理上与其它四脏的关系非常密切，对辨证分析给予了很大的空间，中医治心并不唯心而治，所谓“同病异治”，因此中医药治疗的个体化最突出。

    虽然心脏病不能与中医病名一一对应，但在关于胸痹、真心痛、痰饮、水气病、厥逆、怔忡等的中医古代文献中可以寻求大量的治法和方药。归纳起来，首先应处理好正气(心气、心阳、心血)与邪气(如气滞、血瘀、痰浊、水饮等)的关系。要注意祛邪与扶正是相辅相成的，但可以有主有次，有急有缓，治疗也当有先有后有兼顾。

    我的体会扶正方面张仲景的诸苓桂剂(特别是桂枝、茯苓、人参、甘草的应用)运用得法在补心气、振心阳方面可以起到较好的效果，如附片、荜拨、薤白、葱、姜等都有较好的温通阳气的作用；至于心血宜常养，归脾汤、养荣丸、十全大补辈都可以作为寻常保健药品。祛邪方面在尚未发生急症(主要指心衰、休克、心梗等)的平时，治疗应当注重瘀血与痰浊两端，瘀血从王清任诸诸逐瘀汤中取法；痰浊则取法于仲景的栝楼半夏薤白汤等方。(魏子孝)

选自期刊《糖尿病新世界》２００８年第３期